Диагностика и лечение лимфомы

Как диагностировать лимфому: Лимфома - это группа раковых заболеваний крови, которые развиваются из лимфоцитов - клеток, защищающих иммунную систему организма. Это разрастание происходит в узелках или лимфатических узлах, хотя иногда оно также поражает селезенку или печень. Таким образом, лимфома - это рак, который возникает в лимфатической ткани. В результате заболевания происходит нарушение работы иммунной системы, которое усиливается по мере дальнейшего распространения болезни. Если поражен костный мозг, это может привести к анемии или другим изменениям в клетках крови. Лимфомы составляют около 3-4% всех раковых заболеваний в мире. Первичная диагностика лимфомы потребует проведения УЗИ лимфоузлов и последующей консультации у онколога. В качестве дополнительного обследования врач может назначить МРТ лимфоузлов с контрастом.

Какой врач лечит лимфому: При симптомах лимфомы следует сначала обратиться к врачу хирургу, по результатам первичного осмотра врач может назначить дополнительную консультацию у онколога.

Типы лимфомы

Лимфома представляет собой злокачественное заболевание лимфоидной ткани, при котором изменённые лимфоциты накапливаются в лимфатических узлах и внутренних органах, образуя опухолевые очаги, нарушающие нормальную работу иммунной системы и соседних структур, при этом существует множество подтипов с разной скоростью роста, чувствительностью к лечению и прогнозом, поэтому для каждого случая подбирается свой план обследования и терапии.

Существует 2 основных типа лимфомы:

• лимфома Ходжкина или болезнь Ходжкина
• неходжкинские лимфомы.

Однако существует новая классификация, которая делит типы лимфом в зависимости от их клинического поведения на следующие категории:

• лютеиновые лимфомы - это те, которые растут медленно. Пациенты с этим типом лимфомы могут жить много лет без какого-либо лечения или проблем, вызванных болезнью. Фактически, многим из этих больных лечение не рекомендуется, пока у них не появятся симптомы
• агрессивные или высокоагрессивные лимфомы растут быстрее, чем вышеупомянутые типы. Очень важно лечить пациентов с этим типом лимфомы, иначе продолжительность жизни сокращается до нескольких недель или месяцев. К счастью, эти лимфомы хорошо реагируют на химиотерапию, и многие из них излечимы.

Симптомы лимфомы

Обычные лимфомы проявляются выступающими лимфатическими узлами, которые увеличиваются в размерах и видны в таких областях, как шея, подмышки или пах. Однако, когда они появляются в менее доступных областях, таких как брюшная полость или средостение, они могут оставаться незамеченными, что затрудняет диагностику до появления симптомов. Признаки лимфомы включают следующие изменения:

• температура выше 38 градусов
• повышенная потливость по ночам
• необъяснимая потеря веса (более 10% за 6 месяцев)
• увеличенная селезенка.

Увеличенный лимфатический узел, который сохраняется несколько недель, не уменьшается на фоне обычного лечения, постепенно становится плотным или безболезненным, особенно если одновременно появляются потливость по ночам, необъяснимая потеря массы тела, повышение температуры и слабость, требует не наблюдения в домашних условиях, а осмотра специалиста с последующей биопсией, поскольку только микроскопическое и иммуногистохимическое исследование позволяет отличить доброкачественные изменения от лимфомы и вовремя начать терапию на более благоприятной стадии.

Причины лимфомы

Точные причины, вызывающие лимфому, в настоящее время неизвестны, за исключением некоторых случаев, связанных с инфекциями, вызванными бактериями, такими как хеликобактер пилори и боррелия, или вирусом Эпштейна-Барра.

Можно ли предотвратить лимфому?

Предотвратить лимфому невозможно. Однако эксперты рекомендуют вести здоровый образ жизни. Это позволит снизить риск ее возникновения, но прямой связи нет. Другие рекомендации - избегать ожирения, курения и сердечно-сосудистых факторов риска, но не потому, что они могут вызвать лимфому, а потому, что больной с сопутствующими заболеваниями с меньшей вероятностью перенесет благоприятные агрессивные методы лечения, такие как химиотерапия.

 

Какие врачи могут быть вовлечены

• Гематолог является основным специалистом, который устанавливает диагноз и вариант лимфопролиферативного заболевания, определяет стадию по клинико-инструментальным данным, выбирает схему системной лекарственной терапии, решает вопрос о необходимости таргетных и иммуноопосредованных препаратов, контролирует переносимость курсов и при изменении показателей крови или функций органов корректирует план лечения либо инициирует консилиум.
• Онколог участвует в формировании общей противоопухолевой тактики, оценивает целесообразность комбинирования лекарственного и лучевого лечения, определяет момент перехода от активной терапии к паллиативной, ведёт пациента в рамках онкологического диспансерного наблюдения, принимает участие в междисциплинарных консилиумах и фиксирует окончательные решения по этапам лечения в медицинской документации.
• Радиотерапевт отвечает за планирование и проведение лучевой терапии, по данным визуализирующих исследований выбирает зоны облучения, рассчитывает разовые и суммарные дозы, режим фракционирования и продолжительность курса, контролирует развитие лучевых реакций со стороны кожи, слизистых оболочек и внутренних органов и при необходимости модифицирует параметры лечения в согласовании с гематологом и онкологом.
• Гематолог-трансплантолог ведёт пациентов, которым показана высокодозная терапия с аутологичной или аллогенной трансплантацией гемопоэтических стволовых клеток, определяет критерии отбора и противопоказания, планирует мобилизацию и заготовку клеточного материала, назначает миелоаблативные режимы, курирует ранний и поздний посттрансплантационный периоды с контролем инфекционных, иммунных и гематологических осложнений.
• Анестезиолог-реаниматолог обеспечивает анестезиологическое пособие при инвазивных диагностических и лечебных вмешательствах, проводит интенсивную терапию при септических состояниях, тяжёлой дыхательной недостаточности, синдроме быстрого разрушения опухоли, декомпенсации сердечно-сосудистой системы, контролирует гемодинамику, газообмен и водно-электролитный баланс в отделении реанимации при проведении высокодозных программ.
• Врач лучевой диагностики, включая рентгенолога, специалиста по компьютерной и магнитно-резонансной томографии, а также специалиста по позитронно-эмиссионной томографии, интерпретирует результаты визуализирующих исследований, определяет объём и характер поражения лимфатических узлов и внутренних органов, оценивает динамику очагов на фоне лечения, фиксирует признаки ответа или прогрессирования и выявляет осложнения со стороны органов мишеней.
• Инфекционист ведёт пациентов с выраженным иммунодефицитом, подбирает схемы антибактериальной, противовирусной и противогрибковой терапии, назначает профилактические режимы на период интенсивных курсов, контролирует результаты микробиологических исследований и маркёров инфекции, своевременно усиливает или изменяет антиинфекционное лечение при появлении новых очагов или признаков генерализации процесса.
• Кардиолог и врач-терапевт оценивают исходное состояние сердечно-сосудистой системы и других органов, подбирают и корректируют лечение сопутствующих заболеваний, контролируют влияние противоопухолевых препаратов на миокард, сосуды, лёгкие, почки и печень, формируют рекомендации по модификации образа жизни и лекарственной терапии, что уменьшает риск декомпенсации на фоне интенсивного лечения.
• Врач паллиативной медицины организует контроль хронической боли, одышки, слабости и других тяжёлых симптомов, формирует индивидуальный план обезболивания, подбирает схемы противорвотной, анксиолитической и снотворной терапии, координирует работу с родственниками, помогает принимать решения о дальнейшем объёме вмешательств и при необходимости организует перевод пациента в стационар паллиативной помощи или на домашнее наблюдение.
• Психиатр оценивает эмоциональное состояние, выявляет депрессивные и тревожные расстройства, подбирает медикаментозную и немедикаментозную коррекцию, проводит консультирование, направленное на адаптацию к диагнозу и длительному лечению, участвует в междисциплинарном взаимодействии при выраженных поведенческих или когнитивных нарушениях, связанных как с самим заболеванием, так и с проводимой терапией.

Как диагностируют лимфому

Диагностикой и лечением лимфом занимается онколог-гематолог. Дифференциальная диагностика патологи требует комплексного подхода, включающего:

• анализ крови
• образец костного мозга
• УЗИ лимфатических узлом
• МРТ лимфатических узлов.

Лабораторные обследования включают общий анализ крови с развёрнутой лейкоформулой и подсчётом тромбоцитов, биохимический анализ крови с оценкой функции печени и почек, уровня лактатдегидрогеназы, мочевой кислоты, электролитов и белковых фракций, выполняется коагулограмма для оценки свёртывающей системы, при необходимости определяется уровень ферритина, маркёров воспаления и показатели гемолиза, что позволяет оценить степень вовлечения костного мозга, выраженность опухолевой интоксикации и риски осложнений до начала лечения.

Морфологические обследования предусматривают обязательное выполнение биопсии увеличенного лимфатического узла или другого доступного очага с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием, материал забирается в полном объёме, предпочтительно иссечением узла целиком, в заключении описывается архитектура, фенотип клеток и определяется вариант лимфопролиферативного заболевания, при подозрении на поражение костного мозга проводится трепанобиопсия подвздошной кости с морфологической и иммуногистохимической оценкой.

Иммуногистохимические обследования включают панель маркёров, позволяющих уточнить принадлежность клеток к В- или Т-линейке, определить экспрессию CD-антигенов, белков пролиферации и отдельных молекулярных мишеней, данные исследования используются для уточнения подтипа заболевания, выбора схемы лечения и возможности применения таргетных и иммуноопосредованных препаратов, в сложных случаях дополнительно привлекаются референсные лаборатории для пересмотра препаратов.

Молекулярно-генетические обследования выполняются на биопсийном материале или клетках крови и костного мозга, включают поиск хромосомных транслокаций, делеции, амплификации и мутации, характерных для отдельных вариантов лимфопролиферативного процесса, применяются методики флуоресцентной гибридизации in situ и полимеразной цепной реакции, а также современные панели секвенирования, полученные данные используются для уточнения прогноза, стратификации по риску и выбора схем таргетной терапии.

Визуализирующие обследования включают ультразвуковое исследование органов брюшной полости и периферических лимфатических узлов, компьютерную томографию шеи, грудной клетки, живота и таза с контрастированием для оценки размеров и распространённости поражённых лимфатических коллекторов и внутренних органов, при возможности выполняется позитронно-эмиссионная томография в сочетании с компьютерной томографией, что даёт информацию о метаболической активности очагов и позволяет более точно стадировать заболевание и контролировать ответ на лечение.

Обследования костного мозга состоят из аспирационной пункции и трепанобиопсии подвздошной кости, полученный материал исследуется цитологически, гистологически, иммуногистохимически и при необходимости цитометрически, фиксируется степень инфильтрации, характер клеточного состава и влияние заболевания на нормальное кроветворение, данные используют для уточнения стадии, прогнозирования течения и выбора объёма терапии, а в дальнейшем для оценки глубины ответа.

Обследования для оценки функции органов мишеней включают электрокардиографию, эхокардиографию для определения исходного состояния миокарда перед назначением кардиотоксичных препаратов, рентгенографию или компьютерную томографию органов грудной клетки для оценки лёгочной ткани и средостения, исследование функции внешнего дыхания при объёмных образованиях в грудной клетке, ультразвуковое исследование печени и почек с допплерографией сосудов, что позволяет безопасно планировать интенсивность противоопухолевого лечения.

Обследования для мониторинга на этапах лечения включают повторные общие и биохимические анализы крови по установленному графику, контроль уровней лактатдегидрогеназы и мочевой кислоты, периодическое выполнение ультразвука и компьютерной томографии или позитронно-эмиссионной томографии для оценки динамики размеров и метаболической активности очагов, пересмотр костномозгового статуса при необходимости, по результатам таких обследований принимаются решения о продолжении выбранной схемы, изменении доз, переходе на следующую линию или завершении активного лечения и переводе к этапу наблюдения.

Лечение лимфомы

Лечение лимфомы зависит от прогноза, возраста пациента и общего состояния здоровья. Необходимо провести тщательное исследование перед лечением, чтобы узнать степень заболевания и впоследствии определить наилучшее лечение. Наиболее часто используемыми методами лечения являются:

• алкилирующие агенты, которые непосредственно воздействуют на ДНК, чтобы предотвратить размножение раковых клеток
• ритуксимаб - тип моноклонального антитела, показанный при неходжкинской лимфоме или рецидиве
• химиотерапия
• лучевая химиотерапия
• трансплантация кроветворных органов.

 

Системная иммунохимиотерапия лимфомы рассматривается как базовый вид лечения для большинства агрессивных и значительной части индолентных форм, для каждого подтипа подбирают конкретный режим с комбинацией цитостатиков и моноклональных антител к В- или Т-клеточным антигенам, заранее задают число курсов и интервалы, доза рассчитывается по площади поверхности тела и функциональному состоянию органов, по ходу лечения выполняют регулярный контроль клинических и биохимических показателей крови и инструментальную оценку объёма опухолевой массы, при достижении полной или глубокой частичной ремиссии переходят к этапу наблюдения или поддерживающему введению антител при показаниях, а при признаках рефрактерности или раннего рецидива стратегию меняют на схемы второй и последующих линий.

Лучевая терапия лимфомы используется как самостоятельный радикальный метод при отдельных локализованных стадиях, как часть комбинированного лечения после системной терапии и как инструмент контроля местных проявлений, при планировании выполняют КТ, нередко с совмещением ПЭТ-КТ, очерчивают объём первоначально поражённых лимфоузлов и органов, вычисляют суммарную дозу и размер фракции с учётом гистологического варианта, локализации и близости критических структур, на облучение направляют либо изначально ограниченные очаги, либо зоны массивного поражения после иммунохимиотерапии для консолидирующего эффекта, а при паллиативных задачах формируют укороченные режимы, ориентированные на быстрый контроль боли, компрессии или кровотечения.

Высокодозная химиотерапия с поддержкой гемопоэтическими стволовыми клетками при лимфоме применяется у пациентов с агрессивными подтипами при рецидивах, рефрактерном течении или высоком риске неблагоприятного исхода уже в первой ремиссии, на подготовительном этапе добиваются мобилизации стволовых клеток в периферическую кровь, выполняют лейкаферез и криоконсервацию клеточного материала, затем назначают миелоаблативный курс в высоких дозах цитостатиков, полностью подавляющий кроветворение, после чего инфундируют аутологичные или аллогенные стволовые клетки в зависимости от выбранной стратегии, восстановление гемопоэза расценивается как критический момент, после которого оценивают глубину ремиссии, а необходимость дополнительного противоопухолевого воздействия определяют по результатам ПЭТ-КТ и морфологического анализа.

Таргетная терапия лимфомы ориентирована на конкретные молекулярные мишени опухолевых клеток и включает ингибиторы внутриклеточных киназ, блокаторы поверхностных рецепторов и другие препараты, вмешивающиеся в сигнальные пути выживания и пролиферации, такие средства назначают в виде монотерапии или в комбинации с цитостатиками при рецидивных и рефрактерных вариантах, а также у пациентов с противопоказаниями к интенсивным режимам, часть таргетных препаратов принимается перорально длительно, что позволяет удерживать болезнь под контролем как хронический процесс, при выборе конкретного средства опираются на иммуногистохимический и молекулярно-генетический профиль лимфомы, а смену линии лечения увязывают с динамикой очагов по данным ПЭТ-КТ или КТ.

Иммунотерапия лимфомы включает несколько направлений, среди которых моноклональные антитела, усиливающие иммунный цитотоксический ответ против опухолевых лимфоцитов, ингибиторы контрольных точек, снимающие торможение Т-клеточного звена при отдельных подтипах, и клеточные технологии, такие как CAR-T, при которых собственные Т-лимфоциты пациента модифицируются для распознавания специфического антигена лимфомы, антитела вводят курсами вместе с химиотерапией или отдельно в поддерживающем режиме, иммуноонкологические препараты используют у больных с определённым молекулярным профилем и предшествующей множественной химиотерапией, а CAR-T-терапия применяется при тяжёлых, многократно рецидивирующих формах в условиях специализированных центров, где обеспечен непрерывный мониторинг и готовность к коррекции возможных иммунных осложнений.

Интратекальная терапия при лимфоме относится к специфическим видам лечения и назначается для профилактики или контроля поражения центральной нервной системы, выбор делается в пользу этой опции при агрессивных подтипах с высоким риском нейролейкоза, массивном поражении тестикул, орбит, околоносовых синусов, эпидурального пространства или при уже подтверждённом вовлечении ликвора, цитостатические препараты вводят в субарахноидальное пространство через люмбальные пункции или имплантированный резервуар по заранее сформированному графику, согласованному с системной терапией, параллельно контролируют цитологию ликвора и данные МРТ головного и спинного мозга, а длительность и интенсивность интратекального компонента определяют по результатам санации ликвора и общей динамике заболевания.

Хирургические методы при лимфоме занимают ограниченное, но принципиальное место и используются главным образом для радикального удаления единичных экстранодальных очагов и получения полного морфологического материала, выполняются эксцизионные биопсии лимфоузлов, резекции участков желудка, кишечника, кожи, слюнных желёз или других органов, при локализованных формах MALT-лимфом после органосохраняющих операций иногда удаётся добиться длительного контроля заболевания без немедленного системного лечения, в ряде случаев при осложнениях, таких как перфорация, массивное кровотечение или кишечная непроходимость, хирургия сочетается с экстренной коррекцией жизнеугрожающих состояний, а последующая иммунохимиотерапия подбирается с учётом объёма вмешательства и морфологического варианта лимфомы.

Излечима ли лимфома?

Некоторые формы лимфомы при современном лечении поддаётся полному излечению, в других случаях удаётся добиться длительной ремиссии, когда болезнь многие годы не проявляется клинически, при этом исход определяется типом опухоли по результатам биопсии, стадией на момент обращения, скоростью ответа на первые курсы лечения, общим состоянием организма и наличием сопутствующих заболеваний, поэтому крайне важно не откладывать диагностику, строго соблюдать рекомендованные схемы и не прерывать терапию самостоятельно.

Почему лечение лимфомы проводят курсами?

Противоопухолевые препараты воздействуют не только на клетки лимфомы, но и на нормальные быстро делящиеся клетки костного мозга и слизистых, поэтому лекарство вводится не ежедневно без перерыва, а циклами, между которыми организуются интервалы для восстановления кроветворения и снижения токсичности, причём суммарная продолжительность лечения в несколько месяцев или дольше позволяет поэтапно уменьшать опухолевую массу, контролировать побочные эффекты и при необходимости менять интенсивность терапии в зависимости от полученного ответа и переносимости.

Что делать после онколечения?

Даже при хорошем ответе на окнотерапию и исчезновении всех видимых проявлений заболевания требуется плановое диспансерное наблюдение, в рамках которого выполняются регулярные осмотры, анализы крови и периодические визуализирующие исследования, поскольку часть рецидивов развивается спустя месяцы или годы и на ранней стадии может быть успешно пролечена, кроме того, на отдалённых этапах возможно позднее влияние перенесённой терапии на сердце, лёгкие, эндокринную и другие системы, и своевременное выявление таких изменений позволяет вовремя скорректировать лечение и поддерживать приемлемое качество жизни.

Лучшие специалисты в Санкт-Петербурге с рейтингом 4.5+

Литература

1. Ананьев В. С. Гнойно-воспалительные осложнения после радикального лечения рака прямой и ободочной кишок. Автореф. дис. канд. мед. наук—М:, 1980, -25с.
2. Баженова А. П., Островиев Л. Д., Хаханашвили Г. Н. Рак молочной железы — М , 1985.
3. Березов Ю. Е. Хирургия рака желудка — М , 1976.
4. Гусев В. И. Варианты прецизионного шва при операциях на толстой кишке. Хирургия 1993; 5: 52-57.
5. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. М: Медицина 1995.