Диагностика острого лимфобластного лейкоза

Как диагностировать острый лимфобластный лейкоз: Острый лимфобластный лейкоз - это тип рака крови, поражающий лейкоциты, который очень быстро прогрессирует и требует немедленного лечения.  Первичная диагностика острого лимфобластного лейкоза потребует консультации гематолога. В качестве дополнительного обследования по результатам осмотра врач может назначить:

• Биопсию костного мозга
• Биопсию лимфатического узла
• Компьютерная томография грудной клетки
• УЗИ лимфатических узлов 
• УЗИ сердца

Острый лимфобластный лейкоз встречается редко, и большинство случаев заболевания приходится на детей, подростков и молодых людей, более того он является наиболее распространенным типом лейкемии, поражающим детей. Около 85% случаев острого лейкоза приходится на детей младше 15 лет (в основном в возрасте от 0 до 5 лет). Мальчики болеют этой формой рака крови немного чаще, чем девочки. Данный тип лейкоза может развиться также и у взрослого человека.

Причины острого лимфобластного лейкоза

Генетическое изменение стволовых клеток вызывает развитие незрелых лейкоцитов в кровоток. Причины возникновения мутации ДНК до сих пор не выяснены, но известные факторы риска включают:

• Химиотерапия в анамнезе - если в прошлом пациент проходил химиотерапию для лечения другого вида рака, риск развития острого лимфобластного лейкоза увеличивается. Риск связан с определенными видами химиотерапевтических препаратов, такими как этопозид, и с тем, сколько курсов было пройдено.
• Курение - у курильщиков гораздо больше шансов заболеть острым лейкозом, чем у некурящих. Также исследования показали, что родители, курящие дома, могут увеличить риск лейкемии у детей.
• Избыточный вес (ожирение) в несколько раз повышает шансы заболеть лейкозом.
• Генетические нарушения - считается, что небольшое количество случаев острого лимфобластного лейкоза у детей связано с генетическими нарушениями, включая синдром Дауна.
• Ослабленная иммунная система - люди со снижением иммунитета в результате заражения ВИЧ или приема иммунодепрессантов имеют повышенный риск развития лейкемии.
• Экологические факторы. Были проведены обширные исследования, чтобы определить, могут ли следующие факторы окружающей среды быть триггером лейкемии: проживание рядом с атомной станцией, с ЛЭП, рядом со зданием или объектом, излучающим электромагнитное излучение, например, мачтой мобильной связи. В настоящее время нет убедительных доказательств того, что какой-либо из этих факторов увеличивает риск развития лейкемии.

Патогенез острого лимфобластного лейкоза

Все клетки крови в организме человека вырабатываются костным мозгом, который представляет собой губчатый материал, находящийся внутри костей. Костный мозг производит стволовые клетки, которые могут превращаться в три важных типа элементов крови:

• красные кровяные тельца (эритроциты) - переносят кислород по организму;
• белые кровяные тельца (лейкоциты) - помогают бороться с инфекцией;
• тромбоциты - помогают остановить кровотечение.

Костный мозг обычно не выделяет стволовые клетки в кровь, пока они полностью не сформируются в элементы крови. Но при остром лимфобластном лейкозе большое количество лейкоцитов высвобождается в незрелом виде, они известны как бластные клетки. По мере увеличения количества незрелых лейкоцитов уровень красных кровяных телец и тромбоцитов уменьшается, что вызывает симптомы анемии и повышенный риск чрезмерного кровотечения. Кроме того, бластные клетки менее эффективны, чем зрелые лейкоциты в борьбе с бактериями и вирусами, что делает человека уязвимым для инфекции.

Симптомы острого лимфобластного лейкоза

Острый лимфобластный лейкоз обычно начинается медленно, но затем за короткое время становится тяжелым, поскольку количество незрелых лейкоцитов в крови быстро увеличивается. Большинство симптомов вызвано недостатком здоровых клеток крови:

• бледная кожа;
• чувство усталости;
• одышка;
• повторные инфекции в течение короткого времени;
• необычное и частое кровотечение, такое как кровотечение из десен или носовое кровотечение;
• высокая температура;
• ночное потоотделение;
• боли в костях и суставах;
• кожа легко травмируется, и на ней появляются синяки;
• увеличение лимфатических узлов;
• боль в животе - вызвана увеличением печени или селезенки;
• непреднамеренная потеря веса;
• пурпурная кожная сыпь (пурпура).

В некоторых случаях пораженные клетки могут распространяться из кровотока в центральную нервную систему, что может вызвать неврологическую симптоматику, в том числе:

• головные боли;
• судорожные приступы;
• помутнение зрения;
• головокружение.

Как диагностируют острый лимфобластный лейкоз

Если у взрослого человека или ребенка есть некоторые или все симптомы, характерные для острого лимфобластного лейкоза, это не означает, что они обязательно вызваны раком крови. Однако необходимо как можно скорее обратиться к гематологу, потому что любое состояние с подобными проявлениями требует незамедлительного обследования и лечения. Первым шагом в диагностике острого лимфобластного лейкоза является проверка физических признаков заболевания и взятие образца крови. Если анализ крови содержит большое количество аномальных незрелых лейкоцитов, это может быть признаком острого лейкоза, и пациент будет направлен на дообследование с помощью:

• Биопсия костного мозга. Чтобы подтвердить диагноз острого лимфобластного лейкоза, проводится биопсия костного мозга - взятие небольшого образца костного мозга для гистологического исследования. Обычно биопсия проводится на бедренной кости, для этого предварительно кожа над ней обрабатывается местным анестетиком. Пациент может испытывать незначительную боль после того, как действие препарата прекратится, и в течение нескольких дней затем его могут беспокоить синяки и дискомфорт в области вмешательства. Процедура биопсии занимает около 30 минут и не требует наблюдения за пациентом в стационаре. В результате биопсии костный мозг проверяется на наличие раковых клеток, и, если таковые обнаруживаются, одновременно определяется тип острого лейкоза. Некоторым людям с острым лимфобластным лейкозом необходимо будет проходить регулярное обследование костного мозга каждые 3 месяца в течение как минимум 2 лет во время поддерживающего лечения или после трансплантации костного мозга.

Для определения типа острого лимфобластного лейкоза – решающего фактора в выборе тактики лечения - используются следующие исследования:

• Цитогенетическое тестирование включает определение генетического состава раковых клеток в образце крови, костного мозга или другого типа ткани. Определенные генетические вариации, встречающиеся при лейкозе, могут иметь важное значение для выбора терапии.
• Иммунофенотипирование - это тест, помогающий определить точный тип острого лимфобластного лейкоза. Исследуется образец крови, костного мозга или другого типа жидкости.
• Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Тест полимеразной цепной реакции обычно проводят с образцом крови, он помогает диагностировать и контролировать реакцию на лечение. Анализ крови повторяют каждые 3 месяца в течение как минимум 2 лет после начала лечения, а затем реже после достижения ремиссии.
• Биопсия лимфатического узла. Этот анализ проводится при подтвержденном диагнозе острого лимфобластного лейкоза с любого увеличенного лимфоузла и позволяет определить, насколько далеко распространился лейкоз.
• Компьютерная томография грудной клетки. При остром лимфобластном лейкозе можно использовать компьютерную томографию с целью оценить, насколько далеко распространился лейкоз, и убедиться, что жизненно важные органы дыхания не затронуты раком.
• УЗИ лимфатических узлов  может назначаться, чтобы проверить наличие поврежденных лимфатических узлов.
• УЗИ сердца.
• Поясничная или спинномозговая пункция может быть сделана, если есть вероятность, что острый лимфобластный лейкоз распространился на нервную систему. Для этого в нижний отдел позвоночника вводится игла, чтобы получить небольшой образец спинномозговой жидкости, и проверить ее на наличие раковых клеток.

Лечение острого лимфобластного лейкоза

Поскольку острый лимфобластный лейкоз является агрессивным типом рака, который быстро развивается, лечение обычно начинается через несколько дней после постановки диагноза. Лечение обычно проводится в следующие три этапа:

• индукция ремиссии - первый этап лечения - направлен на уничтожение лейкозных клеток в костном мозге, восстановление баланса здоровых клеток в крови и устранение любых симптомов заболевания;
• консолидация - второй этап - направлен на то, чтобы уничтожить оставшиеся лейкозные клетки;
• поддерживающее лечение – третий этап - включает в себя регулярный прием химиотерапевтических препаратов для предотвращения рецидива острого лейкоза.

Индукция ремиссии

Первый этап лечения острого лимфобластного лейкоза всегда проводится в стационаре или специализированном центре и в основном представлен химиотерапией. Возможно, пациенту потребуются регулярные переливания крови для поддержания необходимого количества здоровых кровяных телец. Также в период лечения больной будет крайне уязвим для инфекций, поэтому важно, чтобы он находился в стерильной среде, где можно тщательно контролировать его состояние и быстро вылечить любую из них. При малейших признаках развития инфекции больному сразу назначаются антибиотики.

Химиотерапия

Химиотерапия направлена на то, чтобы убить лейкозные клетки в костном мозге. Основной используемый при остром лимфобластном лейкозе химиотерапевтический препарат называется метотрексат. Хотя это лекарство выпускается в виде таблеток, для большей эффективности его также необходимо вводить в виде инъекций. Чтобы облегчить инъекции, пациенту могут поставить центральный катетер в вену на груди, через который будет вводиться данный препарат. Иногда метотрексат может вводиться в спинномозговую жидкость, чтобы там убить лейкозные клетки, если рак распространился на нервную систему. Это делается так же, как и при люмбальной пункции. После инъекции в позвоночник придется несколько часов полежать ровно, голова должна быть немного ниже ступней. Метотрексат также вводят в вену взрослым с острым лимфобластным лейкозом после терапии для индукции ремиссии и до консолидации. Общие побочные эффекты химиотерапии включают:

• тошнота и рвота;
• понос;
• потеря аппетита;
• язвы во рту;
• усталость;
• кожная сыпь;
• бесплодие;
• потеря волос.

Обычно побочные эффекты должны исчезнуть после завершения лечения.

Стероидная терапия

Стероидная терапия назначается в виде инъекций кортикостероидов или таблеток, чтобы повысить эффективность химиотерапии.

Иматиниб

Пациентам с типом лейкемии с положительной филадельфийской хромосомой (им страдают от 20 до 30% людей с острым лимфобластным лейкозом), назначается лекарственный препарат под названием иматиниб. Иматиниб - это таргетная терапия, которая блокирует сигналы в раковых клетках, заставляющие их расти и воспроизводиться, таким образом останавливая дальнейшее прогрессирование рака. Иматиниб выпускается в виде таблеток. Побочные эффекты обычно незначительны и со временем улучшатся, они могут включать:

• чувство тошноты;
• отек лица и голеней;
• мышечные спазмы;
• кожная сыпь;
• понос.

В зависимости от того, насколько хорошо организм пациента реагирует на лечение, фаза индукции ремиссии может длиться от 2 недель до нескольких месяцев. Иногда при хорошей динамике больного могут выписать из больницы с продолжением терапии в амбулаторных условиях. Если же иматиниб не дает нужного эффекта или рак рецидивирует, пациенту может быть назначена другая схема противоопухолевой терапии, включающая два альтернативных лекарства:

• дазатиниб;
• понатиниб.

Консолидация

Целью консолидационного лечения при остром лимфобластном лейкозе является уничтожение всех оставшихся лейкозных клеток. Фаза консолидации предполагает регулярные инъекции химиотерапевтических препаратов и обычно проводится в амбулаторных условиях. Длится промежуточный этап лечения несколько месяцев.

Поддерживающая терапия

Поддерживающая фаза - это еще один важный шаг в лечении острого лимфобластного лейкоза, направленный на предотвращение рецидива заболевания. Он включает в себя регулярный прием небольших доз химиотерапевтических препаратов при регулярных осмотрах и контроле динамики лечения и состояния больного. Фаза поддерживающей терапии может длиться 2 года.

Помимо химиотерапии, стероидов и противоопухолевой терапии иногда используются другие методы лечения.

Лучевая терапия

Лучевая терапия - это применение высоких доз контролируемого излучения для уничтожения раковых клеток. Обычно она используется для лечения острого лимфобластного лейкоза, когда:

• рак крови распространился на нервную систему или мозг;
• необходимо подготовить организм к пересадке костного мозга.

Побочные эффекты лучевой терапии включают:

• потеря волос;
• плохое самочувствие;
• усталость;
• повышенная чувствительность кожи к воздействию солнца.

Эти побочные эффекты должны пройти после окончания курса лучевой терапии. Многие маленькие дети с острым лимфобластным лейкозом в анамнезе, получавшие лучевую терапию, в период полового созревания могут испытывать задержку физического развития. Также у небольшого числа людей через несколько лет после лучевой терапии может развиться катаракта - это мутные пятна в прозрачной структуре передней части глаза (хрусталике), которые могут сделать зрение нечетким.

Трансплантация стволовых клеток и костного мозга

Пересадка стволовых клеток и костного мозга является альтернативным вариантом лечения острого лимфобластного лейкоза, если пациент не реагирует на химиотерапию. Трансплантация обычно более успешна, если донор имеет тот же тип ткани, что и реципиент, поэтому идеальным донором обычно является брат или сестра. Прежде чем провести трансплантацию, человеку, которому пересаживают костный мозг и стволовые клетки, потребуется высокодозная химиотерапия и лучевая терапия, чтобы уничтожить любые раковые клетки. Это может вызвать большую нагрузку на организм, поэтому пересадка обычно бывает успешной только в том случае, если она сделана:

• детям и молодым людям;
• пожилым людям с хорошим состоянием здоровья;
• когда есть подходящий донор, например, брат или сестра.

Недавние исследования показали, что люди старше 40 лет могут пройти трансплантацию стволовых клеток с пониженной интенсивностью. В таком случае перед трансплантацией используются более низкие, чем обычно, дозы химиотерапии и лучевой терапии, что снижает нагрузку на организм.

Иммунотерапия

Иммунотерапия - это вид лечения, при котором используются препараты, стимулирующие иммунную систему организма уничтожать раковые клетки. Иммунотерапия может быть рекомендована, если пациент не реагирует на другие методы лечения или рак после них возвращается. Для лечения острого лимфобластного лейкоза используются два иммунотерапевтических препарата, которые вводятся внутривенно:

• блинатумомаб;
• инотузумаб озогамицин.

Побочные эффекты иммунотерапии включают:

• симптомы гриппа, такие как высокая температура, озноб и мышечные боли;
• головокружение;
• головные боли;
• кровотечение;
• тошнота.

Осложнения острого лимфобластного лейкоза

Если вылечить острый лимфобластный лейкоз невозможно, существует риск того, что недостаток здоровых клеток крови может привести к следующим осложнениям:

1. Ослабленная иммунная система или иммунодефицит - может развиться в результате острого лейкоза вследствие того, что незрелые лейкоциты менее эффективны в борьбе с инфекцией и не справляются с функцией иммунной защиты должным образом. Также иммунодефицит может быть вызван многими лекарствами, используемыми для лечения острого лимфобластного лейкоза. Ослабленная иммунная система делает пациента более уязвимым для инфекций, поэтому возможно, ему назначат принимать регулярные дозы антибиотиков для их профилактики. При таких симптомах, как высокая температура, головная боль, боли в мышцах, усталость, необходимо незамедлительно обратиться к врачу.
2. Кровотечение – возникает вследствие низкого уровня тромбоцитов в крови и характеризуется возникновением на коже пациента синяков, кровоподтеков. Хотя сильное кровотечение случается редко, необходимо знать о симптомах, которые требует неотложной помощи. Кровотечение может произойти: внутри черепа (внутричерепное кровоизлияние) - сильная головная боль, ригидность мышц шеи, изменение психического состояния, например, спутанность сознания, судороги; внутри легких (легочное кровотечение) - кашель с кровью из носа и рта, затрудненное дыхание, синеватый оттенок кожи (цианоз); внутри желудка (желудочно-кишечное кровотечение) – рвота кровью, черный кал.
3. Бесплодие. Многие лекарства, используемые для лечения острого лимфобластного лейкоза, могут вызывать бесплодие. Особенно подвержены риску данного осложнения те люди, кто получил высокие дозы химиотерапии и лучевой терапии при подготовке к трансплантации стволовых клеток и костного мозга.

Перспективы лечения острого лимфобластного лейкоза

Одним из важнейших факторов, влияющих на перспективы людей с острым лимфобластным лейкозом, является возраст. Чем моложе пациент на момент постановки диагноза и начала лечения, тем лучше прогноз. По имеющимся данным предполагается, что:

• в возрасте 14 лет и младше более 9 из 10 переживут лейкоз в течение 5 лет или дольше после постановки диагноза;
• в возрасте от 15 до 24 лет почти 7 из 10 переживут лейкоз в течение 5 или более лет;
• в возрасте от 25 до 64 лет почти 4 из 10 переживут лейкоз в течение 5 или более лет;
• в возрасте 65 лет и старше почти 15 из 100 переживут лейкоз в течение 5 или более лет после постановки диагноза.

Лучшие специалисты в Санкт-Петербурге с рейтингом 4.5+

Литература:

1. Алефиров, А.Н. Побочные эффекты химиотерапии в онкологии. Профилактика и преодоление при помощи лекарственных растений. Цикл лекций. СПб, 2008. 25с.
2. Бойченко, Э. Г. Острый лимфобластный лейкоз из ранних предшественников Т-клеток. / Э. Г. Бойченко, А. М. Попов, Т. А. Макарова и соавт. // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. — 2015. — Т. 14. — №. 1. — С. 38-45
3. Владимирова, С.Г., Скольская, О.Ю., Тарасова, Л.Н., Докшина, И.А. Состояние эндотелия и гемостаза у больных с впервые выявленным острым лимфобластным лейкозом //Клиническая лабораторная диагностика. 2012. N 8. С.29-33.
4. Габуния Р.И. Компьютерная томография в клинической диагностике / Р.И. Габуния, Е.К. Колесникова. - М.: Медицина, 1995. - 352 с.
5. Оржешковский О.В., Макринова О.Н., Зинченко С.А. и др. Диагностика и лечение двусторонних синхронных злокачественных опухолей легких. // Грудная и сердеч.-сосуд. хир. - 2003. - №2. - С.52-55.
6. Морозов А.К. Компьютерная и магнитно-резонансная томография / А.К. Морозов, Н.А Шестерня // Травматология и ортопедия: Руководство для врачей. - М., Медицина. - 1997. - Т. 1. — 111 с.