Диагностика и терапия рака мочевого пузыря

Что такое карцинома мочевого пузыря?

Карцинома мочевого пузыря представляет собой злокачественную опухоль, которая развивается из клеток слизистой оболочки, выстилающей внутреннюю поверхность органа, со временем опухолевый узел может увеличиваться в просвет, вызывать кровотечение, раздражение стенки и частые позывы, а при более глубоком росте переходить на мышечный слой, околопузырную клетчатку и соседние органы, распространяться по лимфатическим и кровеносным путям в регионарные лимфоузлы, лёгкие, печень и кости, поэтому любые эпизоды крови в моче и стойкие дизурические симптомы требуют не только лечения предполагаемого цистита, а полноценного урологического обследования.

Первичная диагностика рака мочевого пузыря потребует проведения МРТ малого таза с контрастом и КТ мочевого пузыря и последующей консультации у уролога.

Какой врач лечит рак мочевого пузыря: При симптомах рака мочевого пузыря следует сначала обратиться к врачу урологу, по результатам первичного осмотра врач может назначить дополнительную консультацию у онколога.

Виды рака мочевого пузыря

Различают 3 типа рака мочевого пузыря:

• карцинома переходных клеток. Наиболее распространенный тип рака мочевого пузыря. Начинается в переходных клетках внутреннего слоя мочевого пузыря
• сквамозно-клеточная карцинома. Начинается, когда тонкие, плоские, чешуйчатые клетки образуются в мочевом пузыре после длительной инфекции или раздражения мочевого пузыря
• аденокарцинома. Начинается, когда железистые клетки образуются в мочевом пузыре после длительного раздражения и воспаления мочевого пузыря. Из железистых клеток состоят железы, выделяющие слизь в организме.

Симптомы

У многих пациентов с раком мочевого пузыря в моче может присутствовать кровь, но при этом они не чувствуют боли при мочеиспускании. Существует ряд признаков, которые указывают на рак мочевого пузыря, например, слабость, потеря веса, болезненность костей:

• кровь в моче
• болезненное мочеиспускание
• учащенное мочеиспускание
• недержание мочи
• боль в животе
• боль в пояснице.

Гематурия и частые болезненные позывы действительно часто сопровождают инфекцию мочевых путей, однако при карциноме мочевого пузыря эти симптомы нередко возникают без лихорадки и выраженных болей в пояснице, эпизоды крови могут повторяться после кажущегося благополучия, а антибиотики дают лишь кратковременный или вовсе отсутствующий эффект, длительное самолечение и многократные курсы противомикробных препаратов без цистоскопии приводят к тому, что опухоль обнаруживается уже на более поздней стадии, поэтому при первом эпизоде макрогематурии или при сочетании настораживающих симптомов врач обычно рекомендует визуальный осмотр стенки мочевого пузыря и морфологическое подтверждение диагноза.

Причины рака мочевого пузыря

Точная причина рака мочевого пузыря неизвестна. Он возникает, когда аномальные клетки быстро и бесконтрольно растут и размножаются и проникают в другие ткани.

Факторы риска

Курение и следующие факторы повышают риск развития рака мочевого пузыря:

• воздействие химических веществ
• хронические инфекции мочевого пузыря
• низкое потребление жидкости
• мужской пол
• пожилой возраст старше 55 лет
• диета с высоким содержанием жиров
• наличие семейной истории рака мочевого пузыря
• предыдущее лечение химиотерапевтическим методом
• предшествующая лучевая терапия при раке органов малого таза.

Диагностика рака мочевого пузыря

• Общие обследования включают клинический анализ крови с оценкой уровня гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов, биохимический анализ с показателями функции печени и почек, электролитов, уровня белка и альбумина, глюкозы и липидного профиля, коагулограмму для оценки свёртывающей системы, общий анализ мочи с определением эритроцитов, белка, лейкоцитов и плотности, ЭКГ и при необходимости эхокардиографию и исследование функции внешнего дыхания, совокупность этих данных позволяет оценить соматический статус, анестезиологический риск, выраженность анемии и воспаления и определить допустимый объём операции, лучевой и лекарственной терапии.
• Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря используется как доступный первичный метод, позволяет выявить наличие внутрипузырного образования, оценить толщину и контуры стенки, объём остаточной мочи, степень расширения чашечно-лоханочной системы при обструкции мочеточников, а также контролировать состояние почек и верхних мочевых путей на фоне лечения и при повторных эпизодах макрогематурии.
• Цистоскопия с биопсией или трансуретральной резекцией является ключевым обследованием, так как даёт прямую визуализацию слизистой мочевого пузыря, позволяет определить число, размер, форму и расположение опухолевых очагов, выявить подозрительные участки, провести прицельные биопсии и выполнить полноценное удаление видимой опухолевой массы, а полученный материал даёт возможность патоморфологу оценить тип карциномы, степень дифференцировки и глубину инвазии.
• Цитологическое исследование мочи и дополнительные уринарные маркёры используются как вспомогательный инструмент, особенно при подозрении на карциному in situ и высокозлокачественные варианты, анализ свежей порции мочи или материала, полученного при промывании пузыря, позволяет обнаружить атипичные клетки, подтвердить наличие высокозлокачественного процесса и повысить чувствительность наблюдения в сочетании с цистоскопией, особенно у пациентов с множественными рецидивами.
• КТ органов брюшной полости и малого таза с контрастированием применяется для стадирования, визуализирует стенку мочевого пузыря, степень прорастания в околопузырную клетчатку и соседние органы, размер и структуру тазовых и забрюшинных лимфоузлов, состояние печени и лимфоколлекторов, по этим данным решается вопрос о мышечно-инвазивном характере процесса, возможности органосохраняющего подхода и необходимости радикальной цистэктомии с расширенной лимфодиссекцией.
• КТ грудной клетки с контрастом назначается для поиска метастазов в лёгких и средостенных лимфоузлах при мышечно-инвазивной и метастатической карциноме мочевого пузыря, исследование дополняет данные КТ брюшной полости позволяет сформировать полное представление о системном распространении процесса, что важно для выбора интенсивности лекарственного лечения и объёма локальных вмешательств.
• МРТ малого таза с контрастом используется в референтных центрах при сложных случаях локального стадирования, даёт более детальное изображение стенки мочевого пузыря, связей с предстательной железой, маткой, влагалищем и тазовыми фасциальными структурами, помогает оценить распространение по передней брюшной стенке и тазовой диафрагме и уточнить план органосохраняющего лечения или объём радикальной операции, включая возможную реконструкцию резервуара.
• ПЭТ или расширенные КТ-протоколы применяются при подозрении на отдалённые метастазы, рецидив после радикальной цистэктомии и спорных изменениях по стандартной визуализации, сочетание метаболической и анатомической информации помогает отличить рубцовые изменения и послеоперационные инфильтраты от жизнеспособной опухоли, выявить мелкие очаги поражения лимфоузлов, костей и внутренних органов и корректно спланировать системное лечение и прицельное облучение.
• КТ-урография или другие методы контрастной оценки верхних мочевых путей назначаются при подозрении на сопутствующее поражение чашечно-лоханочной системы и мочеточников, исследование позволяет выявить стриктуры, дефекты наполнения и участки стеночного утолщения, оценить проходимость и функцию почек, что особенно важно при выборе варианта отведения мочи, планировании реконструкции и назначении нефротоксичных схем химиотерапии.

Стадии рака мочевого пузыря

Врач оценит рак мочевого пузыря с помощью системы стадирования, которая включает от 0 до 4 этапов, чтобы определить, насколько далеко распространился рак. Стадии рака мочевого пузыря означают следующее:

• рак мочевого пузыря 0 стадии не распространился за пределы слизистой оболочки мочевого пузыря
• рак мочевого пузыря 1 стадии распространился за пределы слизистой мочевого пузыря, но не достиг мышечного слоя мочевого пузыря
• рак мочевого пузыря 2 стадии распространился на мышечный слой мочевого пузыря
• рак мочевого пузыря 3 стадии распространился на ткани, окружающие мочевой пузырь
• рак мочевого пузыря 4 стадии распространился за пределы мочевого пузыря на соседние участки тела.

Лечение рака мочевого пузыря

Трансуретральная резекция мочевого пузыря с коагуляцией основания очага рассматривается как базовый этап при поверхностных и ряде мышечно- инвазивных форм, по данным цистоскопии и визуализирующих методов определяется число, размеры и расположение опухолевых узлов, во время процедуры через резектоскоп послойно удаляются видимые образования до визуального обнажения мышечного слоя, материал направляется на морфологическое исследование с обязательной оценкой глубины инвазии и наличия детрузорной ткани, при необходимости выполняется повторная резекция для уточнения стадии и исключения остаточного опухолевого компонента.

Трансуретральная резекция с ранним однократным внутрипузырным введением химиопрепарата используется при немышечно-инвазивной карциноме мочевого пузыря низкого и промежуточного риска, сразу после удаления опухоли через установленный катетер вводится раствор цитостатического средства с экспозицией в течение заданного времени, задача методики состоит в уничтожении свободно плавающих опухолевых клеток и предотвращении имплантационного рецидива по стенке, в последующем принимается решение о необходимости курсовой внутрипузырной терапии.

Внутрипузырная иммунотерапия препаратами на основе бациллы Кальметта — Герена применяется при высоком риске прогрессирования немышечно-инвазивной карциномы мочевого пузыря, после заживления ложа резекции по установленному графику проводятся инстилляции раствора, удерживаемого в полости органа в течение ограниченного времени, иммунный ответ, формирующийся в слизистой и подлежащих слоях, снижает вероятность рецидива и перехода процесса в мышечно-инвазивную форму, при появлении выраженных побочных реакций схема модифицируется или заменяется внутрипузырной химиотерапией.

Внутрипузырная химиотерапия курсами назначается при рецидивирующих очагах низкого и промежуточного риска, а также при противопоказаниях к иммунотерапии, через катетер вводятся растворы цитостатических препаратов по расписанию индукционных и поддерживающих инстилляций, контролируются местные реакции со стороны слизистой и системная переносимость, периодические цистоскопии и цитологическое исследование мочи позволяют оценивать эффективность и вовремя изменять тактику.

Органосохраняющее тримодальное лечение с сочетанием трансуретральной резекции, лучевой терапии и системной химиотерапии применяется при отобранных мышечно-инвазивных формах, когда по данным стадирования возможно сохранение мочевого пузыря, вначале проводится максимально радикальная резекция всех видимых очагов, затем выполняется курс дистанционного облучения в сочетании с сенсибилизирующей химиотерапией, под контролем цистоскопии и визуализации оценивается ответ, при сохранении полной ремиссии продолжается наблюдение по специальной программе, при недостаточном эффекте рассматривается радикальная цистэктомия.

Радикальная цистэктомия с тазовой лимфодиссекцией выполняется при мышечно-инвазивной карциноме мочевого пузыря и при высокорисковой немышечно-инвазивной форме с множественными рецидивами, во время вмешательства удаляется орган с окружающей клетчаткой и регионарными лимфоузлами, у мужчин дополнительно иссекаются предстательная железа и семенные пузырьки, у женщин — матка с придатками и передняя стенка влагалища, затем формируется один из вариантов отведения мочи, выбор способа зависит от состояния верхних мочевых путей, возраста, сопутствующей патологии и предпочтений пациента.

Цистэктомия с ортотопическим заместительным мочевым резервуаром предусматривает создание из сегмента тонкой или толстой кишки резервуара, подшиваемого к уретре, что позволяет осуществлять произвольное мочеиспускание через естественный канал, при планировании тщательно оценивается функция почек, состояние сфинктерного аппарата и отсутствие опухолевого поражения уретры, в послеоперационном периоде проводится обучение режиму опорожнения и профилактике инфекционных осложнений.

Цистэктомия с илеокондуитом или другим вариантом кожной уростомы применяется при невозможности формирования ортотопического резервуара, из кишки создаётся изолированный сегмент, к которому подшиваются мочеточники, свободный конец выводится на кожу и снабжается мочеприёмником, такое отведение мочи технически надёжно и подходит при значительном объёме операции и выраженной сопутствующей патологии, пациент обучается уходу за стомой и подбору средств для фиксации мочеприёмника.

Неоадъювантная системная химиотерапия перед радикальной цистэктомией назначается при мышечно-инвазивной карциноме мочевого пузыря без отдалённых метастазов, несколько циклов лекарственного лечения проводятся до операции с целью уменьшения объёма опухоли и воздействия на микрометастазы, после завершения курса выполняется повторное стадирование, затем орган удаляется, по результатам морфологического анализа оценивается степень патологического ответа, что влияет на прогноз и необходимость последующего лекарственного этапа.

Адъювантная химиотерапия назначается после радикальной цистэктомии при поражении лимфоузлов, глубокой инвазии и других факторах высокого риска, выбранная схема проводится курсами с интервалами, определёнными протоколом, под регулярным контролем анализа крови и функции органов, цель лечения состоит в снижении вероятности развития отдалённых метастазов и продлении безрецидивного периода.

Системная терапия метастатической карциномы мочевого пузыря включает линии химиотерапии, таргетного и иммунного лечения в зависимости от общего состояния, функции почек, морфологических и молекулярных характеристик процесса, на фоне курсов осуществляется динамическое наблюдение с использованием визуализирующих методов, оценивается уменьшение размеров очагов, стабилизация симптомов и переносимость, при прогрессировании принимается решение о смене схемы, переходе на поддерживающие режимы или акценте на паллиативную помощь.

Паллиативные вмешательства на мочевых путях используются при нерезектабельной или далеко зашедшей карциноме мочевого пузыря с выраженной обструкцией и кровотечением, при необходимости выполняется двусторонняя нефростомия или стентирование мочеточников для сохранения функции почек, коагуляция кровоточащих участков, формируется цистостома или отведение мочи выше уровня поражения, такие меры дополняют системное лечение, снижают выраженность симптомов и позволяют контролировать жизненно важные функции.

Лечение болевого синдрома при карциноме мочевого пузыря учитывает надлобковую, тазовую и поясничную локализацию боли, связанную с опухолевым ростом, воспалением слизистой, обструкцией мочевых путей и последствиями вмешательств, на начальных этапах подбираются нестероидные противовоспалительные и комбинированные анальгетики с учётом состояния желудка, печени и почек, при переходе боли в постоянную и ночную форму применяется ступенчатый подход с использованием более сильных препаратов пролонгированного действия и средств для купирования прорывной боли, при костных метастазах и локально выраженных очагах активно используются курсы местного облучения, что снижает потребность в высоких дозах системных анальгетиков.

Терапия дизурических расстройств направлена на уменьшение частоты мочеиспускания, императивных позывов, резей и спастической боли, возникающих при опухолевом поражении слизистой и после трансуретральных вмешательств, оценивается объём остаточной мочи, наличие воспаления и обструкции, при сохранённой проходимости шейки пузыря и уретры подбираются препараты, влияющие на тонус детрузора и чувствительность рецепторов, используются рекомендации по режиму питья и ограничениям раздражающих напитков, при выраженной обструкции и большом объёме остаточной мочи проводится декомпрессия путём катетеризации, установки цистостомы или выполнения реконструктивной операции.

Коррекция анемии и последствий кровопотерь особенно актуальна при рецидивирующей макрогематурии, по клиническому анализу крови и показателям железа оценивается степень дефицита, при умеренных изменениях назначаются препараты железа в пероральной или внутривенной форме, при выраженном снижении гемоглобина и симптомах кислородной недостаточности проводятся переливания эритроцитарной массы, параллельно выполняется эндоскопический и, при необходимости, хирургический контроль источника кровотечения, стабилизация показателей крови улучшает переносимость операций, лучевой и лекарственной терапии и уменьшает выраженность слабости и одышки.

Лечение инфекций мочевых путей и их профилактика проводится с учётом наличия катетеров, стом, реконструированных резервуаров и стентов, регулярно оцениваются анализы мочи, бактериологические посевы, при клинических признаках цистита, пиелонефрита или инфекции в области стомы подбираются антибактериальные препараты по результатам чувствительности, проводятся местные мероприятия по уходу за дренажами и кожей, даются рекомендации по режиму питья и опорожнения резервуаров, своевременное лечение инфекций снижает риск повреждения почек и нарушений электролитного баланса.

Коррекция нарушений выделительной функции почек становится необходимой при обструкции мочеточников опухолевым процессом и после сложных реконструкций, по уровню креатинина, скорости клубочковой фильтрации и электролитам оценивается степень нарушения, при наличии расширения чашечно-лоханочной системы по данным визуализирующих методов проводится стентирование или нефростомия, подбирается объём инфузионной терапии и диета с учётом функции почек, при планировании системного лечения корректируются дозы препаратов, выводящихся через почки, что позволяет снизить риск тяжёлой нефротоксичности.

Нутритивная поддержка и коррекция массы тела при сочетании хронической анемии, дизурии, инфекций и системной терапии, которые приводят к снижению аппетита и истощению, оценивается индекс массы тела, уровень альбумина, микроэлементов и витаминов, формируется рацион с повышенным содержанием белка и энергии при учёте сопутствующих заболеваний, при невозможности обеспечить достаточное питание через рот используются специализированные смеси, при тяжёлых состояниях рассматривается энтеральное или парентеральное питание, поддержание адекватного нутритивного статуса улучшает переносимость всех видов лечения и ускоряет восстановление после операций.

Профилактика тромбоэмболических осложнений имеет важное значение при больших операциях на органах малого таза, длительной гиподинамии и системной терапии, оцениваются индивидуальные факторы риска, назначаются профилактические дозы антикоагулянтов в периоперационный период и по показаниям в ходе лекарственного лечения, рекомендуются упражнения для нижних конечностей, использование компрессионного трикотажа и ранняя активизация, при появлении признаков тромбоза нижних конечностей или эмболии лёгочной артерии немедленно проводится инструментальная диагностика и терапия переводится в лечебный режим с длительным наблюдением.

Реабилитационная терапия и обучение обращению с новым путём отведения мочи у пациентов после цистэктомии и реконструктивных вмешательств, разъясняются особенности ухода за уростомой, техникой опорожнения ортотопического резервуара или континентной стомы, подбираются мочеприёмники и средства фиксации, реабилитолог составляет программу упражнений, которая учитывает наличие стомы, выраженность послеоперационного болевого синдрома и риск грыж, такая работа уменьшает страх перед изменившейся анатомией и помогает быстрее вернуться к повседневной активности.

Терапия нарушений сексуальной функции и интимной жизни с учётом объёма операции, возраста, сопутствующих заболеваний и психологического состояния, обсуждаются изменения чувствительности, эректильной функции и возможности половой жизни после цистэктомии и лучевой терапии, при наличии жалоб подбираются медикаментозные, механические или хирургические методы коррекции, подключается психоонколог для работы с самооценкой, образом тела и партнёрскими отношениями, подобный подход помогает уменьшить чувство утраты и сохранить близость.

Психоонкологическая и паллиативная поддержка сопровождают пациента на всех стадиях карциномы мочевого пузыря, психоонколог помогает справляться с тревогой, страхом рецидива, необходимостью жить с уростомой или изменённым мочеиспусканием, выстраиваются стратегии совладания с длительным лечением и периодами ожидания результатов, паллиативная служба подключается при выраженных симптомах и распространённом процессе, формирует долгосрочный план контроля боли, нарушений сна, депрессии и других проявлений, организует помощь дома и обучение семьи, что позволяет сохранять максимально возможное качество жизни.

Какие врачи могут быть вовлечены

• Уролог-онколог обычно первым берёт пациента под наблюдение, интерпретирует данные УЗИ и цистоскопии, выполняет трансуретральную резекцию опухоли мочевого пузыря, решает, достаточно ли эндоскопического лечения или требуется радикальная цистэктомия, планирует объём лимфодиссекции и вариант отведения мочи, а после операции контролирует заживление, функциональный результат и ранние рецидивы по данным цистоскопии или визуализирующих методов. Онколог системного профиля отвечает за лекарственное лечение при мышечно-инвазивной и метастатической карциноме мочевого пузыря, подбирает схемы химиотерапии, таргетной и иммунотерапии с учётом функции почек, сопутствующих заболеваний и молекулярных особенностей опухоли, рассчитывает дозы и интервалы курсов, контролирует токсичность и ответ по визуализации и при признаках прогрессирования последовательно меняет линии терапии или переводит пациента на поддерживающие режимы.
• Радиотерапевт участвует в лечении мышечно-инвазивной карциномы мочевого пузыря в составе органосохраняющих тримодальных программ или при невозможности операции, по данным КТ и МРТ размечает объём мишени, включающий стенку мочевого пузыря и тазовые лимфоузлы, подбирает суммарную дозу и режим фракционирования, оценивает лучевые реакции со стороны кишечника, кожи и костного мозга и при необходимости корректирует план, сохраняя разумный баланс между противоопухолевым эффектом и безопасностью.
• Нефролог подключается при нарушении функции почек на фоне обструкции мочеточников опухолевым процессом или после реконструктивных операций, по результатам анализов и визуализации оценивает степень повреждения, рекомендует объём инфузионной терапии и диетические ограничения, участвует в подборе схем химиотерапии с учётом скорости клубочковой фильтрации, помогает предотвратить тяжёлую нефротоксичность и контролировать электролитные нарушения.
• Анестезиолог-реаниматолог оценивает хирургический и анестезиологический риск перед трансуретральными вмешательствами и радикальной цистэктомией, анализирует работу сердечно-сосудистой и дыхательной систем, подбирает вид анестезии и объём мониторинга, ведёт пациента в раннем послеоперационном периоде, контролирует гемодинамику, дыхание, диурез и обезболивание, участвует в лечении кровопотерь, дыхательных осложнений и полиорганной недостаточности при сложных комбинированных вмешательствах.
• Диетолог и специалист по нутритивной поддержке оценивают исходную массу тела, индекс массы и лабораторные признаки белково-энергетической недостаточности, учитывают влияние хронической дизурии, анемии и системной терапии на аппетит и усвоение пищи, подбирают рацион с достаточным содержанием белка и энергии, рекомендуют специализированные смеси, при необходимости организуют энтеральное или парентеральное питание, что прямо влияет на переносимость операций, облучения и химиотерапии.
• Реабилитолог разрабатывает программу восстановления после цистэктомии и трансуретральных вмешательств, учитывает наличие уростомы или ортотопического резервуара, выраженность болевого синдрома и сопутствующих заболеваний, подбирает упражнения для мышц брюшной стенки и конечностей, обучает безопасной технике подъёма и ходьбы, помогает уменьшить риск послеоперационных грыж и тромботических осложнений и способствует возвращению к приемлемому уровню повседневной активности.
• Психиатр или психотерапевт с опытом психоонкологии помогает пациенту адаптироваться к диагнозу карциномы мочевого пузыря, перспективе цистэктомии и возможной стоме, работает с тревогой, депрессивными реакциями, чувством утраты контроля над телом, при необходимости подбирает медикаментозную поддержку, консультирует семью, что уменьшает риск отказа от лечения и улучшает приверженность длительным программам наблюдения и терапии.

Лечение рака мочевого пузыря на 4 стадии

Лечение рака мочевого пузыря зависит от стадии заболевания.

Лечение для стадии 0 и стадии 1

Лечение рака мочевого пузыря 0 и 1 стадии включает хирургическую операцию по удалению опухоли из мочевого пузыря, химиотерапию или иммунотерапию.

Лечение 2 и 3 стадии

Лечение рака мочевого пузыря 2 и 3 стадии включает:

• удаление части мочевого пузыря в дополнение к химиотерапии
• удаление всего мочевого пузыря, что представляет собой радикальную цистэктомию с последующей операцией по созданию нового пути для вывода мочи из организма
• химиотерапия, лучевая терапия или иммунотерапия, которые проводятся для уменьшения опухоли до операции, лечения заболевания, когда операция невозможна, уничтожения оставшихся раковых клеток после операции или для предотвращения рецидива.

Лечение рака мочевого пузыря 4 стадии

Лечение рака мочевого пузыря 4 стадии включает в себя:

• нехирургическая химиотерапия для облегчения симптомов
• радикальная цистэктомия и удаление близлежащих лимфатических узлов с последующей операцией по созданию нового пути оттока мочи
• химиотерапия, лучевая терапия и иммунотерапия после операции для уничтожения оставшихся раковых клеток или для облегчения симптомов
• препараты.

Что важно знать пациентам

Лучшие специалисты в Санкт-Петербурге с рейтингом 4.5+

Литература

1. Айвазян A.A., Войно-Ясенецкий A.M. Пороки развития почек и мочеточников. — М.: Наука, 1988. — С. 161—166.
2. Аль-Шукри С.К., Ткачук В.Н. Опухоли мочеполовых органов: руководство для врачей. — СПб: Питер, 2000. — 320 с.
3. Васильев А.Ю., Громов А.И., Капустин В.В., Васильченко М.И. Лучевая диагностика опухолей почечной лоханки // Медицинская визуализация. -2004.-№4.-С. 66-69.
4. Гублер Е.В. Вычислительные методы анализа и распознавания патологических процессов. — Л., 1978. 296 с.
5. Игнашин Н.С., Демин А.И., Николаев С.И. Ультразвуковая диагностика и лечение урологических заболеваний. М.: Видар, 1997. - 119 с.