Что такое трансплантация легкого - простыми словами

Трансплантация легкого - это операция по удалению и замене больного легкого здоровым легким от донора. Донором обычно является умерший человек, но в редких случаях часть легкого может быть взята у живого донора. Трансплантация легких проводится нечасто, в основном это связано с отсутствием доступных доноров, поскольку спрос на пересадку намного превышает доступное предложение пожертвованных легких. Это означает, что пересадка органа будет проведена только в том случае, если есть относительно высокие шансы на ее успех. Например, трансплантация легких не будет рекомендована онкологическим больным, потому что рак может вернуться в донорские легкие. Если пациент курит, его также не будут рассматривать для трансплантации легких.

Когда необходима пересадка легкого

Трансплантация легких часто рекомендуется, если:

• у человека запущено заболевание легких, которое не поддается лечению другими методами
• предполагается, что продолжительность жизни человека без трансплантации составляет менее 2–3 лет.

Заболевания, которые можно вылечить с помощью трансплантации легких включают:

• хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - общий термин для обозначения ряда состояний, повреждающих легкие, обычно в результате курения
• муковисцидоз - наследственное заболевание, при котором легкие и пищеварительная система забиваются густой липкой слизью
• легочная гипертензия - высокое артериальное давление в легочных артериях идиопатический фиброз легких - рубцевание легких.

Почему трансплантация легкого подходит не всем пациентам.

Основные причины отказа в пересадке легких включают:

• другие органы, такие как печень, сердце или почки, не работают должным образом и могут не справиться с дополнительной нагрузкой
• заболевание легких слишком запущено, и считается, что пациент слишком слаб, чтобы пережить операцию
• недавний анамнез рака, и есть вероятность, что рак может распространиться на донорские легкие
• есть инфекция, которая сделает пересадку слишком опасной для жизни
• есть пристрастие к наркотикам или серьезное психическое заболевание
• значительно пониженный вес с индексом массы тела (ИМТ) менее 16 или очень избыточный вес (ожирение) с ИМТ 30 и выше

Возраст также играет роль, поскольку влияет на вероятную выживаемость пациента после хирургического вмешательства:

• пациенты старше 50 лет не будут считаться подходящими для трансплантации сердца и легкого
• пациенты старше 65 лет не будут считаться подходящими для одинарной или двойной трансплантации легкого
• люди старше 65 лет и в остальном здоровые могут считаться подходящими для одинарной трансплантации легкого.

Виды операции по пересадке легких

Существует 3 основных типа трансплантации легких:

• трансплантация одного легкого, когда одно поврежденное легкое удаляется у реципиента и заменяется легким донора. Данная операция часто используется для лечения легочного фиброза, но он не подходит для людей с муковисцидозом, потому что инфекция будет распространяться из оставшегося легкого в донорский орган. двойная трансплантация легких, при которой оба легких удаляются и заменяются двумя донорскими легкими. Обычно это основной вариант лечения для людей с муковисцидозом или ХОБЛ.
• комплексная трансплантация сердца и легких, когда сердце и оба легких удаляются и заменяются донорскими органами. Эта операция часто рекомендуется людям с тяжелой легочной гипертензией.
• Трансплантация легкого от живого донора. В редких случаях человек может получить трансплантат легкого от живого донора. На 1 реципиента обычно требуется 2 живых донора. Во время трансплантации этого типа легкого у одного донора удаляется нижняя доля правого легкого, а у другого донора - нижняя доля левого легкого. Оба легких удаляются у реципиента и заменяются легочными имплантатами от доноров за одну операцию. Большинство больных, получивших трансплантацию легких от живых доноров, страдают муковисцидозом, и доноры являются близкими родственниками пациента, поскольку получатель и доноры должны быть совместимы по размеру и иметь совпадающие группы крови.

Подготовка к трансплантации легкого

Прежде чем быть внесенным в список очередников на операцию, пациенту необходимо пройти несколько обследований, чтобы убедиться, что основные органы, такие как сердце, почки и печень, будут нормально функционировать после трансплантации. Для этого пациенту делают:

• серию анализов крови
• УЗИ сердца
• электрокардиограмму
• КТ легких
• КТ ангиография сосудов легких или МР ангиография сосудов легких
• КТ брюшной полости
• УЗИ почек.

Кроме того, пациенту необходимо будет пройти:

• консультацию хирурга-трансплантолога
• консультацию анестезиолога
• консультацию специалиста по интенсивной терапии
• консультацию пульмонолога
• консультацию инфекциониста
• консультацию физиотерапевта.

После завершения оценки будет принято решение о том, подходит ли больному трансплантация легких, и является ли это лучшим вариантом лечения.

Как проходит трансплантация легкого

Когда подходящий донор найден, больному обычно нужно быть в больнице, готовым к трансплантации в течение 6-8 часов. Операция пересадки легкого обычно занимает от 4 до 12 часов, в зависимости от сложности операции. Во время процедуры в горло введут дыхательную трубку, чтобы можно было вентилировать легкие. Затем хирург сделает разрез в груди и приготовится к удалению пораженного легкого или легких. Если необходима помощь в кровообращении, можно использовать аппарат искусственного кровообращения, чтобы поддерживать циркуляцию крови во время операции. Затем донорское легкое будет подсоединено к соответствующим дыхательным путям и кровеносным сосудам. Когда бригада трансплантологов будет уверена, что новое легкое работает эффективно, грудную клетку закроют, но трубки будут оставлены в груди на несколько дней, чтобы слить все скопившуюся кровь и жидкость. Трансплантация легких - это серьезная операция, на восстановление после которой может уйти не менее 3-6 месяцев.

Есть 2 новых хирургических метода, которые могут увеличить количество донорских легких:

• Пересадка после донорства без сердечного ритма. Большинство донорских легких поступают от людей, которые умерли, но чье сердце продолжает биться с использованием оборудования жизнеобеспечения. Часто это люди, умершие после продолжительной болезни. Современные медицинские технологиитеперь позволяют взять легкие у внезапно скончавшегося человека и сохранить органы «живыми» в течение примерно часа, пропуская в них кислород. Кислород поддерживает биологические процессы в легких, сохраняя ткани от отмирания.
• Перфузия легких. Легкие могут быть повреждены, когда мозг умирает, до того, как их заберут для донорства. Из-за этой ситуации только 1 из 5 легких пригодно для донорства. Перфузия легких экс-vivo - это новый метод, разработанный для решения этой проблемы. Она позволяет удалить легких из тела и быстро поместить в перфузионную установку. Затем кровь, белок и питательные вещества закачиваются в легкие, что восстанавливает повреждения.

Восстановление после операции

После операции пациенту может будет сделана эпидуральная анестезия для облегчения боли, и его подключат к аппарату искусственной вентиляции легких, чтобы облегчить дыхание. В течение первых 7 суток больной будете находиться под тщательным наблюдением, чтобы команда трансплантологов могла проверить, принимает ли организм новый орган. Мониторинг будет включать регулярные КТ органов грудной полости и биопсии легких. Скорее всего, пациента выпишут из больницы через 2–3 недели после операции и назначат ежедневные осмотры в течение месяца. Обычно для курса наблюдения после операции по трансплантации легких требуется не менее 3–6 месяцев. После завершения курса восстановления больной всю оставшуюся жизнь должен будете сдавать кровь на анализ каждые 6 недель и посещать пульмонолога каждые 3 месяца.

Иммунодепрессантная терапия после пересадки легких

Пациенту нужно будет принимать иммунодепрессанты, чтобы организм не отторгнул донорский орган. В терапии обычно выделяют 3 этапа:

• индукционная терапия, когда пациенту дают комбинацию высоких доз иммунодепрессантов сразу после трансплантации, чтобы ослабить иммунную систему
• антибиотики и противовирусные препараты для предотвращения инфекции
• поддерживающая терапия, когда пациенту дают комбинацию иммунодепрессантов в более низкой дозе, чтобы «поддержать» ослабленную иммунную систему.

Такая поддерживающая терапия проводится до конца жизни пациента.

Большинство центров трансплантологии используют следующую комбинацию иммунодепрессантов:

• такролимус
• микофенолят
• мофетил
• кортикостероиды.

Обратной стороной приема иммунодепрессантов является то, что они могут вызывать широкий спектр побочных эффектов, в том числе:

• изменение настроения, такие как депрессия или беспокойство
• бессонница
• понос
• опухшие десны
• судороги
• головокружение
• головная боль
• угревая сыпь
• дополнительный рост волос (гирсутизм)
• увеличение веса.

Длительное употребление иммунодепрессантов увеличивает риск развития других заболеваний, таких как болезнь почек.

Лечащий врач попытается подобрать дозу иммунодепрессанта, достаточно высокую, чтобы ослабить иммунную систему, но достаточно низкую, чтобы минимизировать побочные эффекты. Для выявления правильной дозировки потребуется несколько месяцев, но даже если побочные эффекты вызывают беспокойство, больной никогда не должны самостоятельно без разрешения врача прекращать прием лекарства.

Состояние ослабленной иммунной системы называется иммунодефицитом, и пациенту необходимо принять дополнительные меры против инфекции:

• соблюдать правила личной гигиены - ежедневно принимайте ванну или душ и следите за регулярной стиркой одежды, полотенец и постельного белья.
• избегать контакта с людьми с инфекциями регулярно мыть руки с мылом и горячей водой, особенно после посещения туалета, а также перед приготовлением и приемом пищи
• избегать порезов и царапин кожи
• делать регулярные прививки.

Больному также следует обратить внимание на любые признаки, которые могут указывать на то, что у есть инфекция:

• высокая температура
• головная боль
• ноющие мышцы.

Помните, незначительная инфекция может привести к очень серьезным осложнениям и быстро превратиться в состояние угрожающие жизни пациента.

Риски трансплантация легкого

Трансплантация легкого - это сложная операция, которая сопряжена с высоким риском осложнений. Самым распространенным является отторжение донорских легких. По этой причине сразу после операции больному назначается иммунодепрессанты, чтобы ослабить влияние иммунной системы и снизить риск отторжения. Прием иммуносупрессров сопряжен с определенными рисками, поскольку они увеличивают вероятность инфекций и заражения крови. Хотя осложнения могут возникнуть в любое время, серьезные осложнения, скорее всего, возникнут в первый год после трансплантации.

Реакция на реимплантацию - частое осложнение, которым страдают почти все больные, перенесшие трансплантацию легкого, когда в результате хирургического вмешательства и нарушения кровоснабжения легкие наполняются жидкостью. Симптомы этого состояния включают:

• кашель с кровью
• сбивчивое и затрудненное дыхание в положении лежа.

Это состояние развивается обычно через 5 дней после трансплантации, но у многих людей признаки исчезают через 10 дней после трансплантации.

Отторжение - нормальная реакция организма на чужеродные ткани. Когда пересаживается донорский орган, иммунная система рассматривает его как угрозу и вырабатывает против него антитела, которые могут помешать нормальной работе органов дыхания. Большинство людей испытывают отторжение обычно в течение первых 3 месяцев после трансплантации. Одышка, сильная усталость и сухой кашель могут говорить о риске отторжения. Острое отторжение обычно хорошо поддается лечению стероидными препаратами.

Синдром облитерирующего бронхиолита - это еще одна форма отторжения, которая обычно возникает в первый год после трансплантации, но может возникнуть и десятилетие позже. При этом состоянии иммунная система вызывает воспаление дыхательных путей внутри легких, что блокирует поток кислорода через легкие. Симптомы заболевания включают:

• сбивчивое дыхание
• сухой кашель
• хрипы.

Синдром облитерирующего бронхиолита можно лечить дополнительными иммунодепрессантами.

После трансплантации легкого увеличивается риск развития лимфомы (обычно неходжкинскойлимфомы )- тип рака, поражающий лейкоциты. Это состояние известно как посттрансплантационноелимфопролиферативное заболевание. Оно возникает, когда вирусная инфекция (обычно вирус Эпштейна-Барра) развивается в результате действия иммунодепрессантов, которые используются, чтобы помешать организму отторгать новый орган.

Посттрансплантационное лимфопролиферативное заболевание поражает примерно 1 из 20 больных, перенесших трансплантацию легких. Большинство случаев этого осложнения происходит в течение первого года после трансплантации и лечиться уменьшением или отменой терапии иммунодепрессантами.

Риск инфекционного заражения для больных, перенесших трансплантацию легких, выше среднего по ряду причин, в том числе: иммунодепрессанты ослабляют иммунную систему, что означает, что инфекция с большей вероятностью закрепится, а незначительная инфекция с большей вероятностью перейдет в серьезную инфекцию. У людей часто бывает нарушение кашлевого рефлекса после трансплантации, что означает, что они не могут очистить легкие от слизи, что создает идеальную среду для инфекции операция может повредить лимфатическую систему, которая обычно защищает от инфекции люди могут быть устойчивы к одному или нескольким антибиотикам в результате своего состояния, особенно с муковисцидозом.

Общие инфекции после трансплантации включают:

• бактериальную или вирусную пневмонию
• цитомегаловирус (ЦМВ)
• аспергиллез , тип грибковой инфекции, вызываемой спорами.

После любого типа трансплантации необходимо принимать иммунодепрессанты, хотя они повышают риск развития других заболеваний. Заболевание почек - частое долгосрочное осложнение от иммунотерапии. По оценкам, у 1 из 4 пациентов через год после трансплантации легких разовьется определенная степень заболевания почек. Примерно у 1 из 14 человек будет почечная недостаточность в течение года после трансплантации, а через 5 лет эта цифра возрастет до 1 из 10.

Диабет, особенно диабет 2 типа, через год после легочной трансплантации развивается примерно у 1 из 4 пациентов.

Высокое артериальное давление развивается примерно у половины всех больных через год после трансплантации легкого и у 8 из 10 человек через 5 лет. Повышенное давление может развиться как побочный эффект иммунодепрессантов или как осложнение заболевания почек. Подобно диабету, высокое давление лечится с помощью изменения образа жизни и лекарств.

Остеопороз обычно возникает как побочный эффект применения иммунодепрессантов. Варианты лечения остеопороза включают добавки витамина D и лекарственные препараты, известные как бисфосфонаты, которые помогают поддерживать плотность костей.

Больные, которым была сделана трансплантация легкого, имеют повышенный риск развития рака в более поздние сроки, особенно:

• рак кожи
• рак легких
• рак печени
• рак почки
• неходжкинская лимфома, рак лимфатической системы.

Из-за этого повышенного риска могут быть рекомендованы регулярные осмотры на наличие таких видов рака.

Перспективы жизни после пересадки легких

Перспективы для людей, перенесших трансплантацию легких, улучшились в последние годы, и ожидается, что около 9 из 10 человек выживают после хирургии, причем большинство из них выживают как минимум в течение года после операции. Около 5 из 10 человек будут жить не менее 5 лет после пересадки легких.

Литература

1. Васюкевич А. Г. Анатомическое обоснование забора и трансплантации легких : дис. . канд. мед. наук : 14.00.27. - М., 1991. - 165 с.
2. Китаев В.В. КТВР в диагностике заболеваний легких.// Мед. Визуализация. 1997. - № 4. - С. 21-26.
3. Перельман М.И. Трансплантация легких // Клиническая медицина. - 1991. -№7. - С. 3-9.
4. Рагимов Ф. Р., Кокшенев И. В. Трансплантация легких // Груд. и сердечнососудистая хирургия. - 1996. - №2. - С. 69-72.
5. Яблонский П. К. Трансплантация изолированного легкого : (Эксперим. и клинич. исслед.) : дис. . д-ра мед. наук :14.00.27. - СПб, 1999. - 365 с.
6. Meyer KC. Recent advances in lung transplantation. F1000Res. 2018 Oct 23;7:F1000 Faculty Rev-1684. doi: 10.12688/f1000research.15393.1. PMID: 30416706; PMCID: PMC6206601.
7. Afonso Júnior JE, Werebe Ede C, Carraro RM, Teixeira RH, Fernandes LM, Abdalla LG, Samano MN, Pêgo-Fernandes PM. Lung transplantation. Einstein (Sao Paulo). 2015 Apr-Jun;13(2):297-304. doi: 10.1590/S1679-45082015RW3156. PMID: 26154550; PMCID: PMC4943827.
8. Hachem RR. Acute Rejection and Antibody-Mediated Rejection in Lung Transplantation. Clin Chest Med. 2017 Dec;38(4):667-675. doi: 10.1016/j.ccm.2017.07.008. Epub 2017 Sep 1. PMID: 29128017.