Витрэктомия — это операция, при которой удаляется стекловидное тело глаза. Она применяется для лечения разрывов и отслойки сетчатки, диабетической ретинопатии, травм и наличия инородных тел в глазу. В ходе операции делают три микроразреза для введения инструментов, которые удаляют стекловидное тело. После этого могут установить силиконовую тампонаду для поддержки сетчатки и удалить перфторуглеродную жидкость. Операция завершается наложением швов. Восстановление зрения после витрэктомии занимает от 2 до 3 месяцев.
Показания для проведения операции
Основаниями для хирургического вмешательства могут служить следующие симптомы, которые могут указывать на наличие серьёзных нарушений и требовать хирургического вмешательства:
потеря периферического зрения
искажение изображения
снижение зрения
мушки в глазах
Кто выдает направление на витрэктомию
Офтальмолог (окулист)
Обязательные обследования перед операцией
Перед госпитализацией пациенту могут быть назначены ряд обследований и анализов:
Операции, лечение, протезирование в лучших центрах СПб: НМИЦ им. В. А. Алмазова, СЗГМУ имени И. И. Мечникова, НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова
если вам показана операция (включая высокотехнологичное вмешательство), лечащий врач направит вас на предоперационное обследование. Исходя из его результатов, он выпишет направление на операцию. Если необходима высокотехнологичная хирургия, финансируемая из бюджета, то решение о предоставлении такой помощи принимает специальная комиссия.
Сроки ожидания операции по ОМС:
по законодательству, после того как лечащий врач выдаст направление, пациент должен быть госпитализирован в течение 14 дней. Для онкологических пациентов этот срок сокращается до 7 дней после получения результатов гистологии или предварительного диагноза. Для высокотехнологичных операций сроки ожидания не определены законом. Больницы, проводящие такие вмешательства, ведут свои списки ожидания.
Что взять с собой:
для плановой госпитализации необходимо иметь с собой следующие документы: направление на госпитализацию от врача-хирурга из поликлиники, паспорт, полис обязательного медицинского страхования (ОМС), СНИЛС (страховой номер индивидуального лицевого счета), результаты амбулаторных обследований. Также рекомендуется взять с собой выписки из медицинских карт, заключения специалистов.
Врач не дает направление на операцию:
если вам отказывают в выдаче направления формы 057/у-04 в нужную медицинскую организацию по ОМС, сначала обратитесь к администрации медучреждения с просьбой предоставить письменный отказ. Если проблему не решат, направьте жалобу в территориальный фонд ОМС или в Росздравнадзор.
Подготовка:
перед операцией необходимо пройти ряд обязательных предоперационных обследований, включая клинический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, анализ крови на гепатит В и С (HBsAg и HCV), анализ крови на RW, группа крови и резус фактор, электрокардиограмма (ЭКГ), рентген грудной клетки. В зависимости от вида операции могут быть назначены различные виды диагностических исследований для оценки состояния органов. Операция может быть отложена, если результаты анализов покажут наличие противопоказаний.
Анестезия:
перед операцией уточните, какой тип анестезии будет применяться: местная, региональная или общая. Важно быть информированным о возможных рисках, связанных с выбранным методом. В отдельных случаях может потребоваться консультация с анестезиологом для оценки вашего состояния. Необходимо строго следовать рекомендациям анестезиолога, включая соблюдение режима отказа от пищи и воды перед операцией. Это поможет предотвратить такие осложнения, как рвота или аспирация во время хирургического вмешательства.
Риски и осложнения:
врач обязан ознакомить вас с возможными рисками и осложнениями, которые могут возникнуть во время и после операции, а также объяснить, какие меры будут предприняты для их устранения. К таким рискам могут относиться кровотечения, инфекции, аллергические реакции и другие возможные осложнения. Перед проведением операции вам предложат подписать информированное согласие, подтверждающее, что вы осведомлены обо всех рисках и даёте согласие на проведение хирургического вмешательства.
Послеоперационный период:
в зависимости от типа операции, может потребоваться пребывание в стационаре для наблюдения за вашим состоянием и оказания необходимой медицинской помощи. Важно следовать всем рекомендациям врача, включая приём назначенных лекарств, соблюдение режима покоя и уход за операционной раной. Также может быть ограничена физическая активность. Врач предоставит вам подробный план реабилитации, который может включать восстановительные процедуры и контрольные осмотры.
Перед началом процедуры пациента укладывают на спину, проводят тщательную антисептическую обработку области глаз, обеспечивают локальную или комбинированную анестезию, используют специальные векорасширители и систему фиксации головы. Доступ к стекловидному телу осуществляется через микроскопические разрезы в склере — обычно диаметром 0,4–1 мм, что характерно для микроинвазивной витрэктомии и позволяет снизить травматизацию тканей, ускорить реабилитацию и минимизировать осложнения. В зависимости от цели вмешательства выделяют заднюю и переднюю витрэктомию. Задняя применяется для удаления патологически изменённого стекловидного тела, тракционных мембран, кровоизлияний или при сочетанных патологиях сетчатки; передняя — для устранения помутнений, гемофтальма или остатков стекловидного тела после травмы, а также при осложнениях после катарактальных операций. В ходе операции используют микроинструменты, в том числе зонд для витрэктомии и системы для подачи и эвакуации жидкости, а для удаления хрусталиковых масс — систему факоэмульсификации.
При необходимости проводят мембранопилинг — тончайшее снятие патологических преретинальных мембран для восстановления анатомии и функции сетчатки. Вмешательство сопровождается постоянным контролем внутриглазного давления и инфузией стерильного раствора. Для стабилизации положения сетчатки и создания оптимальных условий её приживления нередко выполняют витрэктомию силиконом или витрэктомию газом — в стекловидную полость вводят либо силиконовое масло, либо газовую смесь, выбор зависит от характера патологии и предполагаемой длительности тампонады. В случае массивных изменений или повторных вмешательств применяют тотальную, субтотальную или двухэтапную витрэктомию; при сложных разрывах и отслоениях сетчатки обязательно сочетают с эндолазеркоагуляцией, чтобы укрепить её и предотвратить рецидив. После завершения основных этапов операции в ряде случаев проводится замена хрусталика — особенно при сочетании с катарактой или выраженных изменениях оптической среды.
Особенности проведения витрэктомии при катаракте заключаются в необходимости сочетанной экстракции мутного хрусталика и замены его на интраокулярную линзу — манипуляции выполняются последовательно в рамках одного вмешательства для сокращения риска осложнений и ускорения реабилитации. При отслоении сетчатки операцию проводят максимально быстро и прицельно, акцентируя внимание на деликатном удалении тракционных тяжей, введении газовой или силиконовой тампонады и обязательной эндолазеркоагуляции по периметру отслоившегося участка. При деструкции стекловидного тела задача состоит в максимально полном удалении мутных или гелеобразных масс с сохранением целостности задней гиалоидной мембраны, восстановлении прозрачности и минимизации риска кровоизлияния. При разрыве сетчатки ключевой этап — быстрое распознавание всех зон дефекта, деликатное прикрытие с помощью газа или силикона, формирование барьерной лазеркоагуляции и длительный постоперационный контроль. Заключительным этапом вмешательства является тщательный осмотр полости, контроль герметичности разрезов, промывание и, при необходимости, введение антибиотиков и восстанавливающих препаратов.
Осложнения и риски
В раннем послеоперационном периоде после витрэктомии нередко отмечаются субъективные нарушения зрительного восприятия: “мушки после витрэктомии” проявляются в виде отдельных плавающих теней, мельчайших точек или нитей, которые особенно заметны при взгляде на светлый фон — обычно это связано с остаточными микроскопическими включениями, небольшими сгустками или реакцией сетчатки на вмешательство, и в большинстве случаев постепенно регрессирует.
Характерным осложнением является искажение после витрэктомии — пациенты отмечают размытие контуров предметов, локальные “волны” или неравномерность изображения, что связано с изменением анатомии стекловидного тела и аккомодационной адаптацией сетчатки, особенно после мембранопилинга или при массивном удалении патологических тканей.
Красный глаз после витрэктомии — это результат реакции сосудов конъюнктивы и склеры на микроразрезы, инфузию растворов или временное повышение внутриглазного давления, иногда сопровождается умеренным жжением, отёком, ощущением инородного тела; данные проявления, как правило, исчезают в течение нескольких дней при соблюдении схемы инстилляций. Более серьёзным осложнением является макулярный отёк после витрэктомии — он проявляется ухудшением центрального зрения, размытостью или появлением “тумана” в центре поля зрения, требует динамического контроля, коррекции терапии и, при необходимости, дополнительного введения стероидных препаратов. При нарушении техники может сформироваться шрам в области сетчатки или на месте разреза склеры, что проявляется появлением локального дефекта, изменением рефракции, временным снижением остроты зрения.
К числу отдалённых и индивидуальных осложнений относят потемнение в глазу после витрэктомии — эпизодическое ощущение затемнения, “занавеса” или тени на периферии, связанное с миграцией газовой или силиконовой тампонады, формированием вторичной мембраны, остатками крови или локальными отёками сетчатки. Возможны также кровоизлияния, отслоение сетчатки, вторичная глаукома, инфекции, формирование спаек, а при несоблюдении режима и неявке на контроль — поздние необратимые осложнения, вплоть до стойкой потери зрения. Особую группу риска составляют пациенты с сопутствующими заболеваниями сетчатки, ранее перенесёнными операциями, сахарным диабетом и выраженной миопией — для них показано более длительное динамическое наблюдение и персонализированная схема реабилитации.
Как проходит восстановление
Восстановление требует строгого соблюдения индивидуального режима и внимательного отношения к малейшим изменениям в ощущениях. Сразу после операции пациенту накладывают лёгкую стерильную повязку на глаз, а в первые сутки рекомендуется максимальный покой, фиксация головы в положении, предписанном врачом (особенно если проводилась тампонада газом или силиконом —важно поддерживать специфическую позу для стабилизации сетчатки). Первые 5–7 дней категорически запрещены наклоны головы, физическая активность, поднятие тяжестей, вождение автомобиля, работа за компьютером и просмотр телевизора; важно избегать попадания воды, пыли, яркого света, а также не трогать глаз руками.
Контрольные осмотры проводятся на 1, 3, 7 сутки, затем по индивидуальному графику - врач оценивает прозрачность сред, положение сетчатки, уровень внутриглазного давления и динамику зрительных функций. В данный период назначают курсовое закапывание антибиотиков, стероидов, репаративных и противоотёчных капель, при необходимости — противовоспалительные или обезболивающие средства. Окончательная стабилизация зрения происходит в течение 3–6 недель, но при сочетанных вмешательствах или наличии осложнений срок может увеличиваться. Постепенное возвращение к привычной зрительной нагрузке (чтение, работа за компьютером, вождение) допускается только после подтверждения устойчивости результата и при отсутствии признаков рецидива или новых патологий. В течение 1–2 месяцев пациент остаётся под динамическим наблюдением офтальмолога, при необходимости проводится дополнительная реабилитация, коррекция схемы лечения, а также подбор оптики или назначение специальных зрительных упражнений для оптимизации восстановления всех функций глаза.
Доктор on-line
Что Вас беспокоит?
Например: У меня болит шея, что делать? К какому врачу идти, если болит ребро? С чего начать диагностику, если сломал ногу?