Диагностика боли в позвоночнике

Как диагностировать боль в позвоночнике: Боль в позвоночнике — это неприятное или мучительное ощущение в позвоночнике, переживание физического или эмоционального страдания. Служит защитным сигналом реального или предполагаемого повреждения тканей. Первичная диагностика боли в позвоночнике потребует проведения МРТ позвоночника или рентгена позвоночника последующей консультации у невролога. В качестве дополнительного обследования врач может назначить:

• КТ позвоночника
• анализы крови.  

Какой врач лечит боль в позвоночнике:  При симптомах боли в позвоночнике следует сначала обратиться к врачу неврологу, по результатам первичного осмотра врач может назначить дополнительную консультацию у вертебролога, иглорефлексотерапевта, мануального терапевта или остеопата.

Боль в позвоночнике иногда вызвана заболеваниями позвонков, спинного мозга или мышцами спины. В других случаях позвоночная боль может быть не связана со спиной. Например, почки и поджелудочная железа могут вызывать боль, которая распространяется на верхнюю или нижнюю часть позвоночника. Тип боли спины зависит от конкретной причины. Состояние может ощущаться как постоянная тупая боль в позвоночнике или резкий и внезапный приступ. Незначительная боль в позвоночнике может пройти сама по себе, но если боль вызвана хроническим заболеванием, то она может сохраняться до получения лечения.

Сам позвоночник можно разделить на три основных отдела, которые простираются от черепа до копчика, каждый из которых состоит из набора позвонков. Верхний отдел позвоночника, который проходит вдоль задней части шеи, называется шейным отделом позвоночника. Нижняя часть, которая соединяет позвоночник с копчиком, известна как поясничный отдел позвоночника. Средняя часть позвоночника соединяет шейный и поясничный отделы позвоночника на протяжении 12 позвонков. Вместе эти позвонки называются грудным отделом позвоночника. Позвонки с обеих сторон дополнены эластичными амортизирующими дисками, которые также защищают спинной мозг - пучок нервов, проходящий вертикально через позвонки.

Причины болей в позвоночнике

Напряжение мышц спины и боль в позвоночнике

Напряжение мышц – это разрыв или растяжение. Если напряжение возникает в левой верхней части спины, то может развиться боль в верхней части спины с одной или обеих сторон. Это может произойти в следующих случаях:

• неоднократный подъем тяжелых предметов
• переутомление плеч или рук
• резкое неловкое движение.

Другие симптомы боли мышечного напряжения включают в себя мышечные спазмы, судороги, припухлость, трудности с передвижением, боль при дыхании.

Грыжа межпозвоночного диска и боль в позвоночнике

При многократном использовании или сильном надавливании межпозвоночные диски, поддерживающие позвоночник, могут порваться. Диск, который выпячивается и разрывается, называется грыжей, и может вызывать позвоночную боль. Кроме того, может возникнуть боль в ноге, боль в груди, боль в верхней части живота, онемение или слабость в ногах, плохой контроль мочевого пузыря или кишечника.

Сколиоз и боль в позвоночнике

Сколиоз — это заболевание, при котором позвоночник искривляется вбок. Обычно развивается у подростков во время скачка роста. Сколиоз, при котором позвоночник изгибается влево, называется левосколиозом и встречается реже, чем сколиоз, при котором позвоночник изгибается вправо. Легкий сколиоз обычно не вызывает позвоночные боли. Однако к среднему возрасту более вероятны боли в спине, связанные со сколиозом. Дополнительные симптомы сколиоза включают: неровные плечи, неровная талия или бедра, одна лопатка торчит, неровные руки или ноги, смещенная голова. В тяжелых случаях заболевание может вызвать повреждение легких, повреждение сердца.

Стеноз позвоночного канала и боль в позвоночнике

Спинальный стеноз представляет собой сужение позвоночного канала, в котором находится спинной мозг. Это часто вызвано костными разрастаниями, называемыми костными шпорами. У пациента больше шансов получить костные шпоры при сколиозе или остеоартрите в спине. Если сужение оказывает давление на нервы и спинной мозг, то может развиться боль с одной стороны позвоночника. Боль в левой части позвоночника может указывать на то, что пораженные нервы распространяются на эту сторону тела. Общие симптомы стеноза позвоночника включают: боль в шее, боль иррадиирует вниз по ноге, боль, слабость или онемение в руках или ногах, проблемы с движением ног.

Кифоз и боль в позвоночнике

Кифоз – искривление верхней части позвоночника. Легкое состояние обычно не вызывает никаких симптомов. Но если искривление сильное, это может вызвать боль в нижнем и верхнем отделе позвоночника. Тяжелый кифоз также может провоцировать боль или скованность в лопатках, онемение, слабость или покалывание в ногах, затрудненное дыхание, плохую осанку, крайнюю усталость.

Перелом позвоночника и боль в позвоночнике

Перелом позвонков  может вызвать сильную и острую боль в позвоночнике. Переломы позвоночника чаще встречаются у пациентов с остеопорозом. При этом любое действие, например, перетягивание руки через стол, может привести к перелому. Симптомы зависят от типа травмы и, как правило, включают в себя усиление боли в позвоночнике при движении, слабость мышц, онемение или покалывание в руках или ногах. Перелом позвонков в результате травмы требует неотложной медицинской помощи.

Плохая осанка и боль в позвоночнике

Плохая осанка может привести к давлению и стрессу на мышцы спины. Это частая причина односторонней боли в позвоночнике. Другие симптомы плохой осанки включают в себя боль в шее, боль в плече, головные боли, затрудненное дыхание. Чрезмерно жесткая «коррекция» осанки  при мануальной терапии также может быть причиной болей в позвоночнике.

Остеоартрит и боль в позвоночнике

Остеоартрит возникает, когда хрящи на концах костей разрушаются. Это может произойти в любом месте тела, но чаще всего это артрит спины. У пациентов с остеоартритом позвоночника возникает боль и дискомфорт в спине, а также ригидность позвоночника, плохая гибкость спины, ощущение трения в суставах, костные шпоры.

Миофасциальная боль и боль в позвоночнике

Другой причиной боли в позвоночнике является миофасциальный болевой синдром, состояние, при котором в мышцах создаются чувствительные триггерные точки. Надавливание на эти точки вызывает болезненные ощущения. Наиболее распространенные триггерные точки находятся в трапециевидной мышце, которая расположена в верхней части позвоночника. Миофасциальный болевой синдром также может вызывать мышечную слабость, плохую подвижность спины и суставов, чувствительные мышечные узлы.

Панкреатит и боль в верхнем отделе позвоночника

Панкреатит или воспаление поджелудочной железы вызывает боль в верхней части живота. Эта боль может иррадиировать в верхнюю часть позвоночника и усиливаться после приема пищи. Острый панкреатит также может вызывать жар, тошноту и рвоту, учащенное сердцебиение, вздутие живота. Если панкреатит становится хроническим, то у пациента могут развиться жирный стул, диарея, потеря веса.

Почечный камень и боль в нижней части позвоночника

Когда камень выходит из почки, он может вызвать тупую одностороннюю боль  живота. Эта боль может иррадиировать в другие части тела, включая нижнюю часть позвоночника. Дополнительные симптомы камней в почках включают, боль, которая приходит и уходит, болезненное мочеиспускание, мутная моча, коричневая, розовая или красная моча, частое мочеиспускание, выделение небольшого количества мочи, тошнота, рвота.

Инфаркт и боль в верхнем отделе позвоночника

Сердечный приступ — это блокировка притока крови к сердцу. Симптомы у всех разные, но это состояние может вызвать боль в груди, которая распространяется на шею, челюсть или верхнюю часть позвоночника. Другие симптомы сердечного приступа включают: стеснение в груди, сбивчивое дыхание, усталость, головокружение, тошнота, холодный пот, изжога, боль в животе.

Факторы риска

Ожирение и боль в позвоночнике

Избыточный вес тела может оказывать давление на позвоночник и мышцы спины. Это может привести к болезненности или травме.

Малоподвижность и боль в позвоночнике

Пренебрежение движением и физическими упражнениями ослабляет мышцы спины и пресса. Это может вызвать боль во всей спине.

Возраст и боль в позвоночнике

Естественный «износ» позвонков и хрящевой ткани (остеохондроз) является частой причиной позвоночных болей. Остеохондроз начинает развиваться в возрасте 30-40 лет. Старение также вызывает симптомы сколиоза.

Табакокурение и боль в позвоночнике

Курение замедляет приток крови к позвоночнику, что затрудняет быстрое восстановление организма. Частый кашель также может привести к болям в верхней части позвоночника.

Причины боли в верхней части позвоночника с левой стороны и под лопаткой

Причинами болей в позвоночнике и лопатки могут быть:

• напряжение мышц
• плохая осанка
• перелом позвонков
• тяжелый кифоз
• инфаркт.

Причины боли в позвоночнике слева вверху при дыхании

Следующие состояния могут вызвать боль в позвоночнике при дыхании:

• напряжение мышц
• перелом позвонков
• тяжелый кифоз
• тяжелый сколиоз
• инфаркт.

Причины боли в позвоночнике слева после приема пищи

Панкреатит может вызвать боль в позвоночнике после приема пищи. Обычно это происходит после употребления жирной пищи.

Причины боли в позвоночнике вверху слева и боль в руке

Боль в позвоночнике и руке может быть вызвана:

• стенозом позвоночного канала
• миофасциальной болью
• переломом позвонков
• инфарктом.

Диагностика первопричин боли в позвоночнике

Обычно незначительная боль в позвоночнике проходит сама по себе. Если боль сильная или не проходит, то рекомендуется обратиться к неврологу. Также следует обратиться за медицинской помощью, если любая травма сопровождается:

• онемением или покалыванием
• жаром
• затрудненным дыханием
• необъяснимой потерей веса
• затрудненным мочеиспусканием.

Чтобы диагностировать истинную причину боли в позвоночнике, невролог может:

• исследовать симптоматику
• провести полный неврологический осмотр

Часто пациенту назначаются сделать:

• анализ крови
• рентген позвоночника
• компьютерную томографию позвоночника
• МРТ позвоночник.

Лучшие специалисты в Санкт-Петербурге с рейтингом 4.5+

 

Волошенко (Кудрявцева) Анна Святославовна

Специализация: Невролог, Вестибулолог, Врач функциональной диагностики

Врачебный стаж: с 2003 года

Где ведет прием: МЦ Согаз

Записаться

 

Юзефович Татьяна Сергеевна

Специализация: Невролог, Врач функциональной диагностики, Рефлексотерапевт, Эпилептолог

Врачебный стаж: с 2000 года

Где ведет прием: Инфекционная клиника ID-Clinic

Записаться

 

Янишевский Станислав Николаевич

Специализация: Невролог

Врачебный стаж: с 2001 года

Где ведет прием: ЛДЦ Светлана, Клиника Евроонко

Записаться

 

Поливянная Юлия Александровна

Специализация: Невролог

Врачебный стаж: с 2010 года

Где ведет прием: ЛДЦ Светлана

Записаться

 

Филиппова Мария Владимировна

Специализация: Невролог

Врачебный стаж: с 2015 года

Где ведет прием: МЦ Балтмед Озерки

Записаться

 

Альгасова Галина Станиславовна

Специализация: Невролог, Вертебролог

Врачебный стаж: с 1989 года

Где ведет прием: МЦ Балтмед Озерки

Записаться

 

Середа Евгения Олеговна

Специализация: Невролог

Врачебный стаж: с 2009 года

Где ведет прием: МЦ Балтмед Озерки

Записаться

 

Нестерова Мария Викторовна

Специализация: Невролог

Врачебный стаж: с 2008 года

Где ведет прием: МЦ Балтмед Озерки, МЦ О-Три

Записаться

 

Панкова Анна Александровна

Специализация: Невролог

Врачебный стаж: с 2012 года

Где ведет прием: МЦ Балтмед Озерки

Записаться

 

Бабенко Игорь Егорович

Специализация: Невролог

Врачебный стаж: с 1983 года

Где ведет прием: МЦ Балтмед Озерки, Поликлиника Городской клинической больницы № 31

Записаться

 

Довгополый Денис Григорьевич

Специализация: Терапевт, Невролог, Хирург, Врач общей практики

Врачебный стаж: с 2003 года

Где ведет прием: МЦ Балтмед Озерки

Записаться

 

Волгунцева Анна Александровна

Специализация: Невролог

Врачебный стаж: с 2000 года

Где ведет прием: МЦ Балтмед Озерки

Записаться

 

Басов Павел Игоревич

Специализация: Невролог, Рефлексотерапевт

Врачебный стаж: с 2005 года

Где ведет прием: МЦ Балтмед Озерки, МЦ Медикал Он Груп Восстания

Записаться

 

Белякова Алла Васильевна

Специализация: Невролог, Педиатр, Рефлексотерапевт

Врачебный стаж: с 1983 года

Где ведет прием: МЦ Медицентр, МЦ Профимедика, МЦ Семейный Доктор

Записаться

 

Зосина Мария Сергеевна

Специализация: Невролог, Иглорефлексотерапевт

Врачебный стаж: с 2012 года

Где ведет прием: МЦ Медицентр Поликарпова, Городская поликлиника № 86

Записаться

 

Топоркова Ольга Александровна

Специализация: Невролог, Врач функциональной диагностики

Врачебный стаж: с 2012 года

Где ведет прием: МЦ Медицентр, Александровская больница

Записаться

 

Рогинская Юлия Викторовна

Специализация: Невролог

Врачебный стаж: с 1991 года

Где ведет прием: МЦ Медицентр Поликарпова

Записаться

 

Братанова Ирина Валерьевна

Специализация: Невролог, Иглорефлексотерапевт

Врачебный стаж: с 2002 года

Где ведет прием: МЦ Медицентр Поликарпова, МЦ Доктор Борменталь Варшавская

Записаться

 

Боброва Ольга Сергеевна

Специализация: Невролог

Врачебный стаж: с 2017 года

Где ведет прием: МЦ Медицентр

Записаться

 

Клевакина Елена Евгеньевна

Специализация: Невролог, Иглорефлексотерапевт

Врачебный стаж: с 1978 года

Где ведет прием: МЦ Медицентр

Записаться

 

Шикина Екатерина Анатольевна

Специализация: Невролог

Врачебный стаж: с 2018 года

Где ведет прием: МЦ Медпомощь 24 Заневский

Записаться

 

Чикова Рима Сахибгареевна

Специализация: Невролог, Иглорефлексотерапевт

Врачебный стаж: с 1989 года

Где ведет прием: МЦ Медпомощь 24 Балканский

Записаться

 

Тарасова Росина Васильевна

Специализация: Невролог, Врач УЗИ, Педиатр

Врачебный стаж: с 1990 года

Где ведет прием: МЦ Медпомощь 24 Заневский, Клиника ЧудоДети

Записаться

 

Писаренко Елена Георгиевна

Специализация: Невролог

Врачебный стаж: с 1994 года

Где ведет прием: МЦ Медпомощь 24 Заневский, Городская поликлиника № 40 для творческих работников, Хеликс Дунайский, Максимилиановская поликлиника

Записаться

 

Мирзалиев Магомедали Ибрагимович

Специализация: Невролог

Врачебный стаж: с 2017 года

Где ведет прием: МЦ Медпомощь 24 Заневский

Записаться

 

Марченков Михаил Владимирович

Специализация: Невролог

Врачебный стаж: с 2010 года

Где ведет прием: МЦ Медпомощь 24 Балканский

Записаться

 

Герасименко Ольга Геннадьевна

Специализация: Невролог

Врачебный стаж: с 2005 года

Где ведет прием: МЦ Медпомощь 24 Балканский, МЦ Балтмед Озерки

Записаться

 

Синельников Константин Андреевич

Специализация: Невролог, Вестибулолог, Вертебролог

Врачебный стаж: с 2010 года

Где ведет прием: МЦ Март

Записаться

 

Латышева Марина Игоревна

Специализация: Невролог

Врачебный стаж: с 1991 года

Где ведет прием: МЦ Энерго Киевская

Записаться

 

Пачулия Этери Борисовна

Специализация: Невролог, Вертебролог

Врачебный стаж: с 1999 года

Где ведет прием: МЦ Энерго Киевская, Кардиоклиника

Записаться

 

Грачев Юрий Сергеевич

Специализация: Невролог, Вертебролог

Врачебный стаж: с 2003 года

Где ведет прием: Клиника Скандинавия на Ильюшина, Клиника Риорит на Руставели

Записаться

 

Бабинцева Елена Юрьевна

Специализация: Невролог, Иглорефлексотерапевт

Врачебный стаж: с 1993 года

Где ведет прием: МЦ Риорит

Записаться

 

Данеева Надежда Андреевна

Специализация: Невролог

Врачебный стаж: с 2009 года

Где ведет прием: Доступная медицина Восстания

Записаться

 

Готовчиков Андрей Александрович

Специализация: Невролог

Врачебный стаж: с 1998 года

Где ведет прием: МЦ Энергия Здоровья, Клиника неврологии Первого Меда

Записаться

 

Климкин Андрей Васильевич

Специализация: Невролог, Врач УЗИ

Врачебный стаж: с 2010 года

Где ведет прием: МЦ Энергия Здоровья, НИИ Детских Инфекций (НИИДИ СПб)

Записаться

 

Мурзина Елена Геннадьевна

Специализация: Невролог, Мануальная терапия, Остеопат

Врачебный стаж: с 2010 года

Где ведет прием: МЦ Энергия Здоровья, Центр семейной медицины на Манежной

Записаться

 

Иванова Мария Александровна

Специализация: Невролог, Остеопат

Врачебный стаж: с 2005 года

Где ведет прием: МЦ Лонга Вита, Гайде на Лиговском

Записаться

 

Асадуллаева Патимат Мурадовна

Специализация: Невролог

Врачебный стаж: с 2007 года

Где ведет прием: МЦ Лонга Вита, МЦ Атлант

Записаться

 

Калачев Павел Алексеевич

Специализация: Невролог, Мануальная терапия, Вертебролог, Кинезиолог

Врачебный стаж: с 2009 года

Где ведет прием: МЦ Лонга Вита

Записаться

 

Трубников Илья Игоревич

Специализация: Невролог, Мануальная терапия, Остеопат

Врачебный стаж: с 2015 года

Где ведет прием: МЦ Лонга Вита, МЦ РИН-Мед, Клиника Медпомощь 24 на Заневском

Записаться

 

Алмазов Кирилл Сергеевич

Специализация: Невролог, Вертебролог

Врачебный стаж: с 2012 года

Где ведет прием: СМ-Клиника на Малой Балканской

Записаться

 

Архипенко Елена Юрьевна

Специализация: Невролог

Врачебный стаж: с 2012 года

Где ведет прием: СМ-Клиника на Малой Балканской

Записаться

 

Боровикова Ольга Александровна

Специализация: Невролог

Врачебный стаж: с 2013 года

Где ведет прием: СМ-Клиника на Выборгском, Елизаветинская больница

Записаться

 

Зимакова Татьяна Викторовна

Специализация: Невролог, Мануальная терапия, Остеопат

Врачебный стаж: с 2002 года

Где ведет прием: СМ-Клиника на Ударников

Записаться

 

Кабанов Алексей Юрьевич

Специализация: Невролог, Вертебролог, Сомнолог

Врачебный стаж: с 2013 года

Где ведет прием: СМ-Клиника на Дунайском

Записаться

 

Овчинников Михаил Александрович

Специализация: Невролог, Мануальная терапия, Вертебролог, Остеопат

Врачебный стаж: с 2008 года

Где ведет прием: СМ-Клиника на Выборгском

Записаться

 

Паско Надежда Анатольевна

Специализация: Невролог

Врачебный стаж: с 2009 года

Где ведет прием: СМ-Клиника на Выборгском

Записаться

 

Пицуха Светлана Анатольевна

Специализация: Невролог

Врачебный стаж: с 1997 года

Где ведет прием: СМ-Клиника на Ударников

Записаться

 

Суркин Кямиль Митхатьевич

Специализация: Невролог

Врачебный стаж: с 1987 года

Где ведет прием: СМ-Клиника на Дунайском, Клиника Международная академия здоровья

Записаться

 

Алешина Вера Валерьевна

Специализация: Невролог

Врачебный стаж: с 2009 года

Где ведет прием: СМ-Клиника на Ударников

Записаться

 

Грибов Геннадий Вячеславович

Специализация: Невролог, Нейрохирург, Хирург

Врачебный стаж: с 2010 года

Где ведет прием: СМ-Клиника на Дунайском, Всеволожская ЦРБ

Записаться

 

Здор Александр Анатольевич

Специализация: Невролог

Врачебный стаж: с 1984 года

Где ведет прием: СМ-Клиника на Маршала Захарова, ЛИЦ на Московском, Клиника Дезир на Московском

Записаться

 

Иванова Галина Юрьевна

Специализация: Невролог

Врачебный стаж: с 1988 года

Где ведет прием: СМ-Клиника на Ударников

Записаться

 

Ковалёва Наталья Александровна

Специализация: Невролог

Врачебный стаж: с 2008 года

Где ведет прием: СМ-Клиника на Дунайском

Записаться

 

Курбанбаев Нурали Бахтиярович

Специализация: Невролог

Врачебный стаж: с 2016 года

Где ведет прием: СМ-Клиника на Маршала Захарова, СМ-Клиника на Малой Балканской

Записаться

 

Репин Павел Николаевич

Специализация: Невролог

Врачебный стаж: с 2016 года

Где ведет прием: СМ-Клиника на Маршала Захарова, СМ-Клиника на Дунайском

Записаться

 

Скрипник Татьяна Анатольевна

Специализация: Невролог

Врачебный стаж: с 1997 года

Где ведет прием: СМ-Клиника на Ударников

Записаться

 

Шеняк Татьяна Михайловна

Специализация: Невролог

Врачебный стаж: с 1981 года

Где ведет прием: СМ-Клиника на Ударников

Записаться

 

Степашин Максим Николаевич

Специализация: Невролог, Мануальная терапия, Остеопат, Кинезиолог

Врачебный стаж: с 2005 года

Где ведет прием: СМ-Клиника на Малой Балканской, Центр здоровой спины

Записаться

 

Шогенов Рамиш Курбанович

Специализация: Невролог, Вестибулолог, Вестибулолог

Врачебный стаж: с 2008 года

Где ведет прием: МЦ Риорит

Записаться

 

Левина Екатерина Олеговна

Специализация: Невролог

Врачебный стаж: с 1998 года

Где ведет прием: Клиника доктор Пеля

Записаться

 

Обухов Андрей Васильевич

Специализация: Невролог, Мануальная терапия, Остеопат

Врачебный стаж: с 1995 года

Где ведет прием: Клиника доктора Пеля, Медицинский центр Экспресс

Записаться

 

Ревтович Антон Аркадьевич

Специализация: Невролог

Врачебный стаж: с 2010 года

Где ведет прием: Клиника доктора Пеля, Клиника биоакустической коррекции на Московской

Записаться

Автор: Богатов Никита Дмитриевич

Специализация: Мануальная терапия, Остеопат

Врачебный стаж: 13 лет

Где ведет прием: МРТ центр и клиника РИОРИТ, Клиника Инцентро

Литература

1. Коновалов А.Н., Корниенко В.Н., Пронин И.Н. Магнитно-резонансная томография в нейрохирургии. М., "Видар", 1997. - 452.
2. инасов Б.Ш., Файрузова Л.М., Матросов В.А. Лечебная доктрина при патологии опорно-двигательной системы// Материалы II съезда Ассоциации ортопедов-травматологов и протезистов Республики Башкортостан. Уфа, 1999.-С. 13-14.
3. Пальгов К.А., ЭренбургЭ.П. Первичная инвалидность при травмах опорно-двигательной системы // Здравоохранение Казахстана-, 1988.-№ 2.- С. 44-46.
4. Цивьян Я.Л. Патология позвоночника. Л., 1975, с.4-34.
5. Сергеев К. С., Кучерюк В. И. Теоретический расчет напряженных состояний стержневой модели позвоночного столба // VI съезд травматологов и ортопедов России: Тез. докладов. Н. Новгород, 1997. - С. 755

Последние статьи о диагностике

Что показывает МРТ позвоночника

МРТ позвоночника - это неинвазивное обследование спины с помощью магнитно-резонансного томографа. Такое исследование осуществляют на аппаратах закрытого, полуоткрытого и открытого типа с контрастным усилением или без оного. Сканирование спины на томографе проходит по отделам:

Читать далее

Что лучше сделать - КТ или МРТ позвоночника?

Чтобы ответить на вопрос: “КТ или МРТ позвоночника - что лучше?”- нужно в первую очередь понять основные отличия физики процесса компьютерной томографии и магнитно-резонансного исследования. Вторым важным фактором является собственно цель обследования - что врач хочет визуализировать: кости, хрящи, сосуды, мягкие ткани. В медицине не бывает плохих или хороших методов диагностики, бывают исследования, которые лучше выявляют те или иные патологии.

Читать далее