Запись на лечение карциномы кишечника в Санкт-Петербурге

Лечение рака кишечника

больным из любых регионов

+7 (812) 209-29-49

Адреса

Цены

Запись

Адреса онкоцентров в СПБ

МРТ и КТ в ВЦЭРМ им А.М.Никифорова МЧС России на ул Оптиков 54

Свободные места:

Сегодня: 1

Завтра: 6

Отзыв о сервисе

 

Отзыв о врачах

 

Отзыв об оборудовании

 

+7(812)209-29-49 На карте

Выгодные акции на МРТ

КТ и рентген

Лицензия проверена

МРТ и КТ в ВЦЭРМ им А.М.Никифорова МЧС России на ул Оптиков 54

Адрес: СПб, ул.Оптиков, 54

Режим работы: 8:00-20:00

Модель: Закрытый томограф Siemens Magnetom Verio 1.5 Тесла, КТ Siemens 64 среза

Район: Выборгский, Кронштадтский, Курортный, Ленинградская область, Приморский

Метро: Беговая, Комендантский проспект, Пионерская, Старая Деревня

60.00077748001023,30.19927205187841

+7(812)209-29-49 На карте

Выгодные акции на МРТ

КТ и рентген

Прием (осмотр, консультация) врача проктолога-хирурга повторный

1300 p.

Прием (осмотр, консультация) врача проктолога-хирурга первичный

1600 p.

Онлайн запись

МРТ и КТ в ГБУЗ ЛО Лодейнопольская МБ г. Лодейное Поле на ул Гагарина д 1

Свободные места:

Сегодня: 1

Завтра: 2

Отзыв о сервисе

 

Отзыв о врачах

 

Отзыв об оборудовании

 

+7 (812) 209-29-49 На карте

Выгодные акции на МРТ

КТ и рентген

Лицензия проверена

МРТ и КТ в ГБУЗ ЛО Лодейнопольская МБ г. Лодейное Поле на ул Гагарина д 1

Адрес: Ленинградская область, г. Лодейное Поле, ул. Гагарина, д. 1

Режим работы: 09:00-18:00

Модель: МРТ Siemens Magnetom Espree 1.5 Tесли, GE BrightSpeed 16 срезов, УЗИ аппарат, Рентген

Район: Ленинградская область

Метро:

60.740402591320205,33.54452629141902

+7 (812) 209-29-49 На карте

Выгодные акции на МРТ

КТ и рентген

Прием (осмотр, консультация) врача проктолога-хирурга первичный

1500 p.

Онлайн запись

УЗИ центр Схема Лечения на Новочеркасском пр 33 к 3

Свободные места:

Сегодня: 1

Завтра: 1

Отзыв о сервисе

 

Отзыв о врачах

 

Отзыв об оборудовании

 

+7(812)209-29-49 На карте

Акция! УЗИ сердца 1840

Скидка до 40%

Лицензия проверена

УЗИ центр Схема Лечения на Новочеркасском пр 33 к 3

Адрес: СПб, Новочеркасский пр-т, 33 к3

Режим работы: 9:00-21:00

Модель: УЗИ

Район: Красногвардейский, Центральный

Метро: Ладожская, Новочеркасская, Площадь Александра Невского

59.93142300066071,30.406747051878437

+7(812)209-29-49 На карте

Акция! УЗИ сердца 1840

Скидка до 40%

Повторный прием (осмотр, консультация) химиотерапевта

1650 p.

Первичный прием (осмотр, консультация) химиотерапевта

1850 p.

Онлайн запись

УЗИ центр Династия на ул Ленина 5

Свободные места:

Сегодня: 1

Завтра: 9

Отзыв о сервисе

 

Отзыв о врачах

 

Отзыв об оборудовании

 

+7(812)209-29-49 На карте

ЭКГ - скидка 10% пенсионерам

Суточный Холтер - скидка 10% пенсионерам

Лицензия проверена

УЗИ центр Династия на ул Ленина 5

Адрес: СПб, ул. Ленина, 5

Режим работы: 9:00-21:00

Модель: УЗИ

Район: Петроградский

Метро: Горьковская, Петроградская, Чкаловская

59.96067535722284,30.309184130994304

+7(812)209-29-49 На карте

ЭКГ - скидка 10% пенсионерам

Суточный Холтер - скидка 10% пенсионерам

Повторный прием (осмотр, консультация) химиотерапевта

1650 p.

Первичный прием (осмотр, консультация) химиотерапевта

1850 p.

Онлайн запись

МРТ и КТ центр Медси на ул Марата 6

Свободные места:

Сегодня: 2

Завтра: 5

Отзыв о сервисе

 

Отзыв о врачах

 

Отзыв об оборудовании

 

+7(812)209-29-49 На карте

КТ и рентген

Скидки 10% для льготных категорий граждан

Лицензия проверена

МРТ и КТ центр Медси на ул Марата 6

Адрес: СПб, ул. Марата д.6

Режим работы: 8:00-22:00

Модель: Закрытый сверхвысокопольный томограф GE Signa HDxt 3.0 Тесла, КТ Philips Ingenuity 128 срезов, УЗИ

Район: Адмиралтейский, Центральный

Метро: Гостиный двор, Маяковская, Площадь Восстания

59.930618234503235,30.355416390501492

+7(812)209-29-49 На карте

КТ и рентген

Скидки 10% для льготных категорий граждан

Прием (осмотр, консультация) врача-онколога (химиотерапевта) повторный

1800 p.

Прием (осмотр, консультация) врача-онколога (химиотерапевта) первичный

1950 p.

Онлайн запись

МРТ и КТ центр Скандинавия на ул Народная 21 к 2

Свободные места:

Сегодня: 4

Завтра: 9

Отзыв о сервисе

 

Отзыв о врачах

 

Отзыв об оборудовании

 

+7(812)209-29-49 На карте

Выгодные акции на рентген

Скидка льготной категории граждан до 10%

Лицензия проверена

МРТ и КТ центр Скандинавия на ул Народная 21 к 2

Адрес: СПб, ул. Народная д 21, корп. 2

Режим работы: 8:00-23:00

Модель: Закрытый томограф Vantage Titan Toshiba 1.5 Тесла, КТ Toshiba Aquilion Prime 160 срезов

Район: Колпинский, Ленинградская область, Невский, Фрунзенский

Метро: Ладожская, Ломоносовская, Пролетарская, Рыбацкое, Улица Дыбенко

59.879417442277806,30.46866345928812

+7(812)209-29-49 На карте

Выгодные акции на рентген

Скидка льготной категории граждан до 10%

Прием (осмотр, консультация) химиотерапевта, д.м.н.

5800 p.

Онлайн запись

Лучшие специалисты в Санкт-Петербурге с рейтингом 4.5+

 

Смирнова Елена Валерьевна

Специализация: Онколог, Хирург, Проктолог, Проктолог-онколог

Врачебный стаж: с 2004 года

Где ведет прием: Городская больница №9 на Крестовском проспекте 18, Схема лечения на Новочеркасском пр 33 к 3

Записаться

 

Нечай Игорь Анатольевич

Специализация: Проктолог, Проктолог-онколог

Врачебный стаж: с 1987 года

Где ведет прием: MedSwiss на Гаккелевской д 21А

Записаться

 

Васильев Яков Васильевич

Специализация: Онколог, Хирург, Проктолог, Проктолог-онколог, Хирург-проктолог

Врачебный стаж: с 2002 года

Где ведет прием: МЦ Медпомощь 24 Балканский

Записаться

 

Гриневич Владимир Станиславович

Специализация: Онколог, Маммолог, Хирург, Проктолог, Проктолог-онколог, Хирург-проктолог, Химиотерапевт

Врачебный стаж: с 1979 года

Где ведет прием: СМ-Клиника на Выборгском, 442-й окружной военный клинический госпиталь им. Соловьева

Записаться

 

Осокин Антон Владимирович

Специализация: Онколог, Маммолог, Хирург, Проктолог, Проктолог-онколог, Хирург-проктолог

Врачебный стаж: с 2004 года

Где ведет прием: СМ-Клиника на Дунайском, СМ-Клиника на Малой Балканской

Записаться

 

Хангиреев Александр Бахытович

Специализация: Онколог, Маммолог, Хирург, Профпатолог, Проктолог-онколог

Врачебный стаж: с 2014 года

Где ведет прием: СМ-Клиника на Ударников, СМ-Клиника на Малой Балканской

Записаться

 

Клюев Андрей Николаевич

Специализация: Врач УЗИ, Онколог, Хирург, Проктолог, Проктолог-онколог, Хирург-проктолог

Врачебный стаж: с 2016 года

Где ведет прием: Больница Петра Великого на Пискаревском

Записаться

Что такое рак кишечника?

Под раком кишечника понимают группу злокачественных опухолей, развивающихся в тонкой, толстой, прямой кишке, анальном канале и аппендиксе, - при этом по структуре встречаются аденокарциномы, нейроэндокринные опухоли, лимфомы, гастроинтестинальные стромальные опухоли, меланома и более редкие варианты. Локализация и тип опухоли определяют характер роста, риск непроходимости, кровотечения или перфорации, а также влияют на выбор хирургических вмешательств, лекарственной терапии и лучевого этапа. Понимание того, к какому именно виду относится конкретная опухоль, помогает объяснить различия в схемах лечения у пациентов с, казалось бы, «одинаковым» диагнозом по названию.

Виды рака кишки

В клиническую категорию рака кишечника входят преимущественно аденокарциномы различной степени дифференцировки, реже плоскоклеточные и смешанные эпителиальные формы, которые формируют узлы, инфильтраты или циркулярные стриктуры, по мере прогрессирования прорастают во все слои стенки кишки и распространяются в регионарные лимфоузлы, печень, лёгкие, брюшину. Одновременно в структуру злокачественных опухолей кишечника включаются первичные лимфомы тонкой и толстой кишки, возникающие из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистой оболочкой (MALT-лимфома, диффузная В-крупноклеточная лимфома, отдельные Т-клеточные варианты), при которых опухолевый клон инфильтрирует стенку кишки и брыжеечные лимфоузлы, формируя опухолевые массы, стенозы и кровотечения; подобные процессы относятся к лимфопролиферативным заболеваниям по нозологическому признаку, однако в клинической практике рассматриваются, как часть спектра злокачественных поражений кишечника и учитываются при формулировке диагноза, стадировании и выборе комбинированного лечения.

Варианты онкотерапии карциномы кишечника

Онколечение рака кишечника может сильно отличаться у разных пациентов. Существенные различия связаны с тем, что поражаться могут тощая и подвздошная кишка, слепая, сигмовидная, прямая кишка, анальный канал или аппендикс, а по морфологии опухоль бывает аденокарциномой, нейроэндокринной опухолью, лимфомой, GIST или меланомой. Для аденокарцином толстой кишки и прямой кишки главную роль играет резекция с лимфодиссекцией и системной химиотерапией, при нейроэндокринных опухолях значимы аналоги соматостатина и таргетные препараты, при лимфомах основой считаются противолимфомные схемы, а хирургическое вмешательство имеет смысл в основном при осложнениях. GIST требует сочетания органосохраняющей операции с длительным приёмом ингибитора тирозинкиназы, меланома анального канала ориентируется на иммунотерапию, поэтому даже при близкой локализации общая логика лечения может быть совершенно разной.

При аденокарциноме двенадцатиперстной кишки основой лечения служит радикальное удаление опухоли с регионарной лимфодиссекцией: выполняют дуоденэктомию или, при периампулярном и ампулярном расположении, панкреатодуоденальную резекцию с реконструкцией желчевыводящих путей и пищеварительного тракта. После гистологической оценки стадии и факторов риска (T4, поражённые лимфоузлы, низкая дифференцировка, лимфо- и периневральная инвазия) назначают адъювантные схемы на основе фторпиримидина с оксалиплатином по типу FOLFOX или CAPOX, ориентируясь на подходы к тонкокишечной и колоректальной аденокарциноме. При нерезектабельных и метастатических формах используют системные комбинации фторпиримидина с оксалиплатином или иринотеканом, при микросателлитной нестабильности высокой степени рассматривают иммунотерапию, а при локальном симптоматическом росте применяют паллиативные вмешательства на желчных путях и двенадцатиперстной кишке.

При локализованной нейроэндокринной опухоли двенадцатиперстной кишки стремятся к полному удалению первичного очага с оценкой регионарных лимфоузлов, при небольших высокодифференцированных образованиях возможны локальные резекции или эндоскопическое иссечение, при более объёмных выполняют дуоденэктомию или панкреатодуоденальную резекцию. При метастатическом и гормонально активном процессе в системное лечение вводят аналоги соматостатина длительного действия для контроля гормональных синдромов и замедления роста, по показаниям добавляют таргетные препараты (ингибиторы mTOR, тирозинкиназные препараты) и терапию с радионуклидами, мечеными лигандом соматостатиновых рецепторов. При выраженной опухолевой массе печени рассматривают резекции, локальные абляции или эмболизацию узлов в сочетании с системной гормональной терапией и таргетной терапией.

При GIST двенадцатиперстной кишки ключевой этап — органосохраняющее удаление опухоли с отрицательными краями резекции и максимальным сохранением непрерывности кишки и панкреатобилиарной зоны. При крупных образованиях и тесном контакте с важными структурами используют неоадъювантную терапию иматинибом для уменьшения опухолевого узла и облегчения радикальной резекции, а после операции при средне- и высокорисковом профиле назначают длительный адъювантный курс иматиниба на несколько лет. При метастатическом процессе лечение строится на длительном приёме ингибитора тирозинкиназы первой линии, при прогрессировании переходят на последующие линии, периодически оценивая возможность циторедуктивных вмешательств при стабильном течении.

При лимфоме двенадцатиперстной кишки основное лечение системное и опирается на противолимфомную химиотерапию по протоколам, соответствующим морфологическому варианту, чаще режимы типа R-CHOP для диффузной В-крупноклеточной лимфомы с возможным добавлением лучевой терапии на зону первичного очага при ограниченном процессе. Хирургические вмешательства используют при осложнениях в виде непроходимости, перфорации, массивного кровотечения, а также для диагностической биопсии, если получить полноценный материал эндоскопически не удаётся. При индолентных формах выбирают более щадящие режимы с моноклональными антителами и алкилирующими препаратами, при агрессивных — более плотные схемы и высокодозную терапию с аутологичной трансплантацией стволовых клеток.

При аденокарциноме тощей кишки выполняют резекцию поражённого сегмента с мезентерием и регионарными лимфоузлами, объём подбирают так, чтобы обеспечить адекватный лимфодиссекционный компонент и восстановить непрерывность кишечника. На стадиях с поражёнными лимфоузлами и при неблагоприятных морфологических признаках назначают адъювантные схемы на основе комбинаций фторпиримидина и оксалиплатина, а при рецидиве или метастатическом процессе используют системные режимы FOLFOX, CAPOX или FOLFIRI с учётом общего состояния и предыдущей терапии. При микросателлитной нестабильности высокой степени и невозможности радикальной резекции рассматривают иммунотерапию ингибиторами контрольных точек.

При нейроэндокринной опухоли тощей кишки проводят сегментарную резекцию с расширенным удалением брыжеечных лимфоузлов, поскольку метастазы в узлы и брыжеечные сосуды формируются даже при относительно небольшом размере первичного узла. Для низко- и промежуточнозлокачественных форм при диссеминированном процессе основой медикаментозного этапа служат аналоги соматостатина длительного действия, при прогрессировании добавляют таргетные препараты, интерферон альфа и радионуклидную терапию, ориентируясь на наличие рецепторов к соматостатину. При высокозлокачественных нейроэндокринных карциномах используют платинсодержащие схемы по типу мелкоклеточного рака лёгкого, при ограниченном процессе обсуждают добавление лучевой терапии на остаточные очаги.

GIST тощей кишки лечат сегментарной резекцией с отступом от края опухоли и сохранением целостности капсулы, поскольку интраоперационный разрыв повышает риск диссеминирования по брюшине. При размерах образования и митотическом индексе, соответствующих среднему и высокому риску, после операции назначают длительный адъювантный курс иматиниба, при погранично резектабельных формах перед операцией используют неоадъювантный режим для уменьшения массы опухоли. При генерализованном процессе терапия строится на длительном приёме ингибиторов тирозинкиназы с последовательной сменой препаратов при развитии резистентности, а при изолированном росте отдельных очагов рассматривают циторедуктивную хирургию или локальную абляцию.

Лимфома тонкой кишки лечится системной химиотерапией с или без моноклональных антител, выбор протокола определяется морфологией, стадией и общим статусом. Хирургический этап актуален при осложнениях и при необходимости большой биопсии для точной морфологической и иммуногистохимической характеристики, после чего основную лечебную нагрузку несут лекарственные режимы и, при ограниченных формах, лучевое воздействие на поражённый сегмент. При рефрактерном течении переходят к схемам второй линии, рассматривают высокодозную терапию с трансплантацией стволовых клеток и участие в клинических исследованиях.

Солитарные саркомы тощей кишки требуют широкой сегментарной резекции с достаточным отступом от краёв опухоли, при не-GIST вариантах лимфодиссекция играет меньшую роль, чем при аденокарциномах. Лекарственное лечение подбирают в зависимости от гистологического типа: при высокозлокачественных и крупных образованиях используют антрациклинсодержащие и ифосфамидные режимы, в отдельных случаях в неоадъювантном формате для уменьшения опухоли, а при чувствительных подтипах применяют таргетные препараты. Лучевая терапия может дополнять хирургический этап при невозможности достижения достаточного хирургического края или при высоком риске локального рецидива.

Нейроэндокринная опухоль подвздошной кишки часто множественная и сопровождается выраженным поражением брыжеечных лимфоузлов, поэтому во время операции выполняют широкую резекцию сегмента с удалением брыжеечного блока и сохранением достаточного остаточного объёма кишки. При наличии карциноидного синдрома и множественных метастазов печени назначают аналоги соматостатина, при прогрессировании добавляют радионуклидную терапию с лютецием-177, а также таргетные препараты с антипролиферативным действием. При массивном метастатическом поражении печени обсуждают резекции, эмболизацию или абляцию отдельных очагов в сочетании с системной гормональной и таргетной терапией.

Лимфома подвздошной кишки относится к кишечным лимфомам и нередко сочетается с поражением других отделов и мезентериальных узлов, поэтому основой лечения служат системные схемы по типу R-CHOP и их аналоги. Хирургический этап используют при непроходимости, перфорации или массивном кровотечении, одновременно получая большой фрагмент для морфологической и молекулярной оценки. При хорошем ответе на начальную линию терапию завершают полным курсом, при рецидиве переходят к протоколам второй линии и высокодозным подходам с трансплантацией стволовых клеток, если позволяет статус.

Аденокарцинома подвздошной кишки лечится сегментарной резекцией с мезентериальной лимфодиссекцией, при терминальной локализации нередко выполняют илеоцекальную резекцию с захватом илеоцекального угла. При регионарных метастазах и неблагоприятных гистологических признаках используют адъювантные схемы на основе фторпиримидина и оксалиплатина, при метастатическом процессе применяют FOLFOX, CAPOX или FOLFIRI с учётом переносимости и предшествующих линий. При микросателлитной нестабильности высокой степени рассматривают иммунотерапию, при ограниченных метастазах печени и брюшины обсуждают циторедуктивные вмешательства на фоне системного лечения.

GIST подвздошной кишки подлежит сегментарной резекции с максимально бережным обращением с опухолевым узлом, чтобы избежать разрыва и перитонеального посева. При средне- и высокорисковом профиле по размерам и митотическому индексу назначают адъювантный иматиниб на срок до нескольких лет, в зависимости от оценённого риска. При генерализованном процессе терапия строится на длительном приёме ингибиторов тирозинкиназы с последовательной сменой линий при прогрессировании, а при изолированном росте отдельных очагов используют хирургические и интервенционные вмешательства.

При аденокарциноме слепой кишки выполняют правостороннюю гемиколэктомию с удалением слепой и восходящей кишки, печёночного изгиба и соответствующего сосудисто-лимфатического блока, затем формируют илеотрансверзоанастомоз. На стадии III и при отдельных факторах риска на стадии II назначают адъювантную химиотерапию на основе фторпиримидина и оксалиплатина (FOLFOX, CAPOX) длительностью до шести месяцев, при перстневидноклеточном и выраженном муцинозном вариантах усиливают мониторинг и чаще рассматривают системные режимы. При метастатическом процессе используют комбинации FOLFOX, FOLFIRI или CAPOX с добавлением анти-VEGF или анти-EGFR препаратов в зависимости от молекулярного профиля.

При высокозлокачественной нейроэндокринной карциноме слепой кишки проводят правостороннюю гемиколэктомию с лимфодиссекцией в сочетании с системными платинсодержащими схемами, учитывая высокую склонность к раннему метастазированию. При высокодифференцированных нейроэндокринных опухолях небольшого размера возможна локальная резекция сегмента с брыжейкой, но при распространённости процесса и гормональной активности дополнительно используют аналоги соматостатина и таргетные препараты. При метастазах печени рассматривают резекции, абляции, эмболизацию и радионуклидную терапию в дополнение к системным подходам.

Аденокарцинома восходящей ободочной кишки требует правосторонней гемиколэктомии с удалением сегмента до печёночного изгиба и обширной лимфодиссекцией, что создаёт условия для точного стадирования и прогноза. При поражённых лимфоузлах и неблагоприятных факторах риска используют адъювантные схемы FOLFOX или CAPOX, при болезненном состоянии и пожилом возрасте — менее интенсивные режимы на основе фторпиримидина. В метастатической стадии лечение строится на комбинациях FOLFOX, FOLFIRI, CAPOX, биологических препаратах против VEGF и EGFR, а при наличии специфических мишеней — таргетных средствах.

Нейроэндокринные неоплазии восходящей ободочной кишки при локализованном процессе лечат правосторонней гемиколэктомией с лимфодиссекцией, особенно при размере очага более 2 сантиметров и поражении узлов. Высокодифференцированные опухоли при метастатическом процессе ведут с использованием аналогов соматостатина и радионуклидной терапии, высокозлокачественные формы требуют платинсодержащих режимов. Выбор интенсивности лечения опирается на Ki-67, клиническую динамику и объём метастатической нагрузки.

Аденокарцинома поперечной ободочной кишки требует резекции поперечной кишки с мобилизацией и пересечением сосудов средней ободочной артерии и вены, формированием анастомоза между оставшимися отделами толстой кишки. Адъювантная терапия при стадии III и высокорисковых стадиях II проводится по схемам FOLFOX или CAPOX, при метастатическом процессе используют стандартные колоректальные комбинации с фторпиримидинами, оксалиплатином или иринотеканом и биологическими препаратами. При ограниченных метастазах печени и лёгких рассматривают мультимодальный подход с резекцией и местными интервенционными методами на фоне системного лечения.

Нейроэндокринные неоплазии поперечной кишки при локализованном процессе устраняют резекцией соответствующего сегмента с лимфоузлами, при высокодифференцированных небольших опухолях возможны более ограниченные вмешательства с обязательным морфологическим контролем. При распространённом процессе у малоагрессивных форм используют аналоги соматостатина и таргетную терапию, при высокозлокачественных карциномах — платинсодержащие комбинации, при гормональной активности дополняют симптоматическими средствами.

Лимфома поперечной ободочной кишки требует системных противолимфомных протоколов с участием моноклональных антител и цитостатиков, а объём хирургического этапа ограничивают ситуациями осложнений или необходимостью получения материала. Лучевую терапию на область очага используют при локализованных формах и хорошем ответе на химиотерапию для закрепления локального контроля, при рецидиве переходят к протоколам второй линии.

Аденокарцинома нисходящей ободочной кишки лечится левосторонней гемиколэктомией с удалением селезёночного изгиба и нисходящего сегмента, захватом сосудистого пучка и лимфоузлов, с формированием анастомоза между поперечной и сигмовидной кишкой. Адъювантные подходы строятся на схемах FOLFOX и CAPOX при поражении лимфоузлов и других факторах риска, при невозможности интенсивной терапии используют упрощённые варианты на основе фторпиримидина. Метастатическое течение требует системных комбинаций и, при возможности, хирургического и интервенционного воздействия на ограниченные очаги в печени и других органах.

Для нейроэндокринных неоплазий нисходящей кишки в локализованной форме выполняют левостороннюю резекцию с лимфодиссекцией, при более агрессивных вариантах по морфологии добавляют системные платинсодержащие режимы. Высокодифференцированные нейроэндокринные опухоли при метастазах ведут с использованием аналогов соматостатина, радионуклидной терапии и таргетных средств, объём хирургии определяют по распространённости процесса и функциональному статусу.

Аденокарцинома сигмовидной кишки требует сигмоидэктомии с удалением мезосигмы и регионарных лимфоузлов и наложением коло-колонального анастомоза, при осложнениях в виде непроходимости или перфорации возможны многоэтапные операции с временной стомой. Адъювантная терапия при стадии III и отдельных стадиях II базируется на схемах FOLFOX или CAPOX, при метастатическом процессе применяют комбинации с фторпиримидинами и иринотеканом или оксалиплатином, биологические препараты и иммунотерапию при соответствующем молекулярном профиле. При синхронных или метахронных метастазах печени и лёгких рассматривают резекцию и локальные методы деструкции очагов на фоне системного лечения.

Муцинозная аденокарцинома сигмовидной кишки лечится по тем же хирургическим принципам, однако высокая склонность к перитонеальному диссеминированию требует тщательной ревизии брюшной полости и осторожного обращения с опухолью. Адъювантные схемы на основе FOLFOX и CAPOX используют чаще, даже при пограничных показаниях, при ограниченном псевдомиксоме брюшины рассматривают циторедуктивные вмешательства с внутрибрюшинной химиотерапией. При метастатическом процессе системные режимы дополняют интервенционными методами при поражении печени и брюшины.

Перстневидноклеточная карцинома сигмовидной кишки отличается агрессивным течением и ранним перитонеальным поражением, поэтому при технической возможности выполняют максимально радикальную резекцию с оценкой брюшины и лимфоузлов. Адъювантные и системные режимы строятся на интенсивных комбинациях фторпиримидина с оксалиплатином и иринотеканом, при подходящих критериях рассматривают клинические исследования с новыми схемами и иммунотерапией. При множественных перитонеальных очагах и псевдомиксоме обсуждаются циторедуктивные подходы и гипертермическая внутрибрюшинная химиотерапия в специализированных центрах.

Аденокарцинома прямой кишки, особенно в средней и нижней ампуле, требует мультимодального подхода: при стадиях T3–T4 и/или поражённых лимфоузлах применяют неоадъювантную химиолучевую терапию с фторпиримидином на фоне облучения малого таза, затем выполняют тотальную мезоректумэктомию с максимально возможным сохранением сфинктера. При выраженной регрессии первичного очага и лимфоузлов обсуждают органосохраняющий подход или стратегию наблюдения после химиолучевого этапа у тщательно отобранных пациентов. После операции при неблагоприятных факторах риска назначают адъювантную химиотерапию на основе фторпиримидина и оксалиплатина, при метастатическом процессе используют стандартные колоректальные схемы и локальные методы воздействия на отдельные очаги.

Для малых высокодифференцированных нейроэндокринных опухолей нижнеампулярной зоны иногда достаточно локального трансанального иссечения с морфологическим контролем краёв, при более крупных и агрессивных формах выполняют низкие передние резекции или абдоминоперинеальную экстирпацию с мезоректумэктомией. Высокозлокачественные нейроэндокринные карциномы лечат платинсодержащими схемами в сочетании с лучевой терапией малого таза, при хорошем ответе возможно проведение радикального хирургического этапа. При метастатическом процессе у низкозлокачественных форм используют аналоги соматостатина, таргетные средства и радионуклидную терапию, у высокозлокачественных — схемы второй линии и паллиативные меры.

Плоскоклеточный рак анального канала лечится преимущественно органосохраняющими химиолучевыми протоколами, в которых на фоне облучения малого таза и паховых лимфоузлов назначают 5-фторурацил с митомицином С или их современные аналоги. Данный подход позволяет во многих случаях сохранить сфинктер и избежать абдоминоперинеальной экстирпации, при этом после завершения лечения требуется длительное наблюдение с оценкой ответа и ранним выявлением рецидива. При локальном персистирующем очаге или рецидиве выполняют спасительные операции, при метастатической стадии используют системные схемы на основе платины и фторпиримидинов и паллиативное облучение на кровоточащие и болезненные очаги.

Аденокарцинома анального канала по лечебной тактике близка к низко расположенной аденокарциноме прямой кишки, поэтому часто выполняют абдоминоперинеальную экстирпацию с формированием постоянной колостомы и удалением регионарных лимфоузлов. В зависимости от стадии и факторов риска используют неоадъювантную или адъювантную химиолучевую терапию с фторпиримидином, при метастатическом течении применяют стандартные комбинированные режимы для колоректального рака. При ограниченных метастазах возможны локальные интервенционные вмешательства на фоне системного лечения.

Меланома анального канала отличается крайне агрессивным течением и ранним метастазированием, поэтому при локализованном процессе обсуждают широкое местное иссечение или абдоминоперинеальную экстирпацию в зависимости от размера и глубины инвазии. Системный этап лечения опирается на иммунотерапию ингибиторами контрольных точек, иногда в сочетании с таргетными препаратами при мутациях BRAF и других драйверах, классическая химиотерапия имеет ограниченную роль. При метастатическом процессе ключевым становится контроль симптомов, профилактика кровотечений и боли с помощью локального облучения и малоинвазивных вмешательств.

При нейроэндокринной опухоли аппендикса до 1 см без признаков инвазии в брыжейку и основание червеобразного отростка часто достаточно аппендэктомии с тщательным морфологическим исследованием. При размерах более 2 см, поражении лимфоузлов, инвазии основания аппендикса и неблагоприятных признаках выполняют правостороннюю гемиколэктомию с лимфодиссекцией. При метастатическом процессе используют аналоги соматостатина, радионуклидную терапию и таргетную терапию, при отдельных очагах в печени обсуждают резекции и локальные методы деструкции.

Муцинозная неоплазия аппендикса с инвазивным ростом и риском псевдомиксомы брюшины требует расширенной резекции: при локализованном процессе проводят правостороннюю гемиколэктомию, при распространённом муцинозном выпоте и множественных перитонеальных имплантах обсуждают циторедуктивные вмешательства в сочетании с гипертермической внутрибрюшинной химиотерапией. При невозможности радикального контроля процесса основной акцент переносится на симптоматическое лечение асцита, боли и непроходимости, при возможности используют системные режимы, близкие к схемам лечения колоректальной аденокарциномы.

Аденокарцинома аппендикса при ограниченном процессе лечится правосторонней гемиколэктомией с удалением илеоцекального сегмента и регионарной лимфодиссекцией, что позволяет оценить стадию и решить вопрос об адъювантной терапии. При стадиях с поражёнными лимфоузлами и факторами риска применяют схемы FOLFOX или CAPOX по аналогии с колоректальным раком, при муцинозном варианте особенно внимательно оценивают брюшную полость на предмет псевдомиксомы. Метастатический процесс требует стандартных комбинаций для аденокарцином толстого кишечника, при ограниченных перитонеальных очагах обсуждают циторедуктивные подходы.

Бокаловидноклеточная аденокарцинома аппендикса сочетает черты нейроэндокринной опухоли и аденокарциномы и отличается высокой склонностью к перитонеальному распространению и поражению яичников, поэтому при выявлении обычно выполняют правостороннюю гемиколэктомию с ревизией брюшной полости. У женщин лечение часто дополняют удалением придатков с одной или обеих сторон, учитывая риск метастатического поражения, при наличии перитонеальных очагов обсуждают циторедуктивную операцию и гипертермическую внутрибрюшинную химиотерапию. Системные режимы подбирают по принципам терапии колоректальной аденокарциномы средней и высокой степени злокачественности, при подходящем молекулярном профиле рассматривают иммунотерапию и современные таргетные препараты.

Помощь онкобольным

Поддержка питания и работы кишечника при опухолях тонкой и толстой кишки строится на основании ранней оценки нутритивного статуса, аппетита, переносимости пищи и стула. Диетолог подбирает рацион с учётом уровня непроходимости, наличия диареи или запоров, склонности к вздутию, рекомендует подходящую консистенцию блюд, частоту приёмов, объём жидкости. При выраженной слабости, снижении веса, невозможности полноценно есть через рот рассматривают энтеральные смеси, зондовое питание или гастростому, а при тяжёлой непроходимости и многократной рвоте временно переводят пациента на парентеральное питание с обязательным контролем электролитов и сахара крови. Коррекция тошноты, метеоризма, болевого синдрома в брюшной полости помогает пациентк лучше переносить приём пищи и уменьшает страх перед едой.

Обезболивание и контроль кишечных симптомов включают ступенчатую анальгезию, подбор послабляющих или противодиарейных средств, спазмолитиков и препаратов от метеоризма. Врач оценивает характер боли — спастическая, тянущая, коликообразная, связанная с непроходимостью или распадом опухоли — и на основе полученных данных выстраивает схему обезболивания с постепенным переходом к опиоидам при необходимости. При частом жидком стуле и после резекций тонкой кишки особое внимание уделяется профилактике обезвоживания, применению препаратов, замедляющих перистальтику, коррекции солевого баланса, а при частых, стойких запорах на фоне приема опиоидов заранее назначаются мягкие слабительные и обучение питьевому режиму. Регулярная умеренная физическая активность, ходьба, дыхательная гимнастика снижают риск тромбозов и облегчают работу кишечника.

Жизнь со стомой и последствия операций на прямой кишке и анальном канале требуют деликатного обучения уходу за кожей, подбору калоприёмников и аксессуаров, формированию удобного режима опорожнения. Медицинская сестра по стомам показывает, как правильно менять пластину и мешок, как защищать кожу от агрессивного содержимого, как фиксировать систему, чтобы избежать протечек и травм. Для онкопациентов без стомы, но с выраженными периaнальными симптомами после операций и лучевой терапии важны мягкие гигиенические процедуры, применение защитных кремов, сидячие тёплые ванночки, аккуратный подбор нижнего белья и одежды, не усиливающих натирание. Подобные меры уменьшают боль, зуд, чувство стеснения и позволяют легче переносить лечение.

Профилактика осложнений лечения карциномы кишечника опирается на внимательное отношение к предупреждающим признакам и тесный контакт с лечащей командой. К тревожным симптомам относятся внезапное усиление болей в животе, задержка газов и стула, многократная рвота, чёрный или алый стул, выраженная жажда и резкая слабость, появление крови в стоме. При актуальности данных проявлений пациент должен иметь чёткий план действий: телефоны круглосуточного контакта и понимание, в какие отделения обращаться в первую очередь. В период химиотерапии и комбинированного лечения отдельно оговариваются критерии немедленного обращения при лихорадке, одышке, боли в грудной клетке или одностороннем отёке ноги, чтобы не упустить инфекцию или тромбоз.
Психологическая и социальная поддержка при раке кишечника помогает пациенту справляться с изменением тела, появлением стомы, нарушениями интимной жизни, страхом рецидива и зависимостью от помощи окружающих. Психоонколог помогает преодолеть стыд, тревогу, злость, учит техникам управления стрессом, а при необходимости рекомендует медикаментозную коррекцию тревожных и депрессивных симптомов.

Какие врачи могут быть вовлечены

• Онколог координирует лечение рака кишечника на всех этапах, формирует общую стратегию с учётом локализации (тонкая кишка, толстая кишка, прямая кишка, анальный канал, аппендикс), гистологического варианта (аденокарцинома, нейроэндокринная опухоль, лимфома, GIST, меланома) и стадии. Клинический онколог рассматривает целесообразность решений о том, нужен ли пациенту сначала хирургический этап или химиолучевая терапия, какие лекарственные схемы использовать в адъювантном и паллиативном формате, когда менять линию терапии и в какой момент следует смещать акцент на симптоматическую помощь и реабилитацию.
• Абдоминальный хирург и колоректальный хирург отвечают за резекции тонкой и толстой кишки, операции на прямой кишке, формирование анастомозов и временных или постоянных стом, выполнение правосторонних и левосторонних гемиколэктомий, сигмоидэктомий, тотальной колэктомии. Колоректальный хирург определяет, возможно ли сохранить сфинктер при опухоли прямой кишки, какой объём мезоректумэктомии необходим, требуется ли абдоминоперинеальная экстирпация, а гепатобилиарный хирург подключается при резектабельных метастазах печени и решает вопрос о сегментарных или атипичных резекциях, комбинированных вмешательствах с удалением первичной опухоли кишечника.
• Радиотерапевт участвует при аденокарциномах прямой кишки, опухолях анального канала, отдельных формах опухолей толстой кишки с высоким риском локального рецидива, а также при необходимости паллиативного облучения. Радиотерапевт планирует поля и дозы, подбирает сочетание с химиотерапией, оценивает риск лучевых повреждений тонкой кишки, мочевого пузыря, костного мозга, при выраженной токсичности корректирует режим и приостанавливает лечение до восстановления. При метастазах в кости, головной мозг, лимфоузлы онколог-радиотерапевт применяет сокращённые паллиативные курсы облучения для уменьшения боли, контроля кровотечений и компрессии.
• Онкогематолог необходим при лимфомах тонкой и толстой кишки, если ведущую роль играют системные противолимфомные протоколы, а хирургия актуальна только при осложнениях или для крупной биопсии. Онкогематолог подбирает режимы с моноклональными антителами и цитостатиками, контролирует гематологическую токсичность, решает вопрос о высокодозной терапии с трансплантацией стволовых клеток. При рецидивирующем течении онкогематолог выбирает схемы второй и последующих линий, рассматривает участие в клинических исследованиях и применение новых антител или клеточных технологий.
• Гастроэнтеролог и эндоскопист ведут пациента на этапе диагностики, лечения и контроля, выполняют колоноскопию, эзофагогастродуоденоскопию, исследование тонкой кишки, берут биопсии подозрительных очагов, удаляют небольшие полипы и ранние опухоли. Эндоскопист участвует в паллиативных манипуляциях: устанавливает стенты при стенозах ободочной кишки, прямой и двенадцатиперстной кишки, останавливает кровотечения из опухолевых очагов. Гастроэнтеролог помогает справляться с синдромом короткой кишки, вторичной мальабсорбцией, диареей после резекций и лучевой терапии, подбирает ферменты, пробиотики и противодиарейные препараты.
• Патоморфолог определяет гистологический тип опухоли кишечника: аденокарцинома, муцинозная или перстневидноклеточная форма, GIST, нейроэндокринная опухоль, лимфома, меланома, бокаловидноклеточная аденокарцинома аппендикса. Патоморфолог оценивает степень дифференцировки, глубину инвазии, статус краёв резекции, количество поражённых лимфоузлов, наличие сосудистой и периневральной инвазии, микросателлитный статус. Данные характеристики изменяют решения об адъювантной терапии, выборе таргетных и иммуноонкологических препаратов, прогностической группе и частоте последующего наблюдения.
• Анестезиолог-реаниматолог привлекается при обширных резекциях кишечника, операциях на печени, повторных вмешательствах, а также при тяжёлой соматической сопутствующей патологии. Анестезиолог оценивает сердечно-сосудистые и дыхательные резервы пациента, подбирает вид анестезии, объём мониторинга, тактику инфузионной терапии, контролирует переносимость операции и ранний послеоперационный период. В реанимации анестезиолог-реаниматолог занимается стабилизацией гемодинамики, дыхания, электролитного баланса, лечением сепсиса, кровопотери, полиорганной недостаточности, от чего зависит возможность продолжения противоопухолевого лечения.
• Диетолог, реабилитолог и стомамедсестра обеспечивают практическую поддержку после резекций кишки, формирования стомы и курсов химиолучевой терапии. Диетолог подбирает рацион при частом стуле, метеоризме, синдроме короткой кишки, помогает организовать зондовое или парентеральное питание, если приём пищи через рот ограничен. Реабилитолог разрабатывает программу ЛФК с учётом послеоперационных швов, стом, выраженной слабости, обучает безопасному подъёму с постели, ходьбе, восстановлению выносливости и профилактике тромбозов. Стомамедсестра учит пациентов уходу за стомой, выбору калоприёмников и пластин, защите кожи, что уменьшает боль, риск инфекции и стеснение из-за запаха и протечек.
• Психоонколог и паллиативная служба помогают больному раком кишечника справляться со страхом операции, стомы, рецидива, изменением образа тела и нарушением интимной жизни. Психоонколог работает с тревогой, чувством стыда и утраты контроля, а при необходимости через лечащего онколога рекомендует медикаментозную коррекцию тревожных и депрессивных симптомов. Паллиативная команда выстраивает длительное обезболивание, контролирует одышку, тошноту, непроходимость, организует выездную помощь на дому, обучает близких уходу, чтобы тяжёлая болезнь не разрушала остаток жизни и не лишала пациента чувства достоинства и опоры.

Какие обследования назначаются

• Анализы крови при опухолях кишечника назначают для оценки общей картины заболевания и переносимости лечения, поэтому в план обычно входят общий анализ крови, биохимический профиль, иногда онкомаркеры и специфические показатели. По уровню гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов судят о риске анемии, инфекций и кровотечений, по креатинину, мочевине, трансаминазам и билирубину оценивают функцию почек и печени перед химиотерапией и крупными операциями. При аденокарциномах толстой и прямой кишки важен контроль карциноэмбрионального антигена, при поражении поджелудочной и периампулярной зоны — CA 19-9, при нейроэндокринных опухолях тонкой кишки и аппендикса — хромогранин А и иногда серотониновый профиль, при лимфомах кишечника — ЛДГ, как показатель опухолевой массы и агрессивности процесса.
• Коагулограмма и общий анализ мочи при раке кишечника проводят для оценки свёртывающей системы и состояния мочевыводящих путей перед операциями и курсами системной терапии. По коагулограмме судят о риске кровотечений во время резекций тонкой и толстой кишки, вмешательств на печени, а также о вероятности тромбозов при сочетании опухоли и химиотерапии, при выявлении нарушений заранее корректируют антикоагулянтную и тромбопрофилактическую тактику. Общий анализ мочи помогает выявить скрытую инфекцию мочевых путей, нарушения выделительной функции почек и последствия лекарственного воздействия, что особенно важно при сочетании операций на кишечнике с дегидратацией, парентеральным питанием и нефротоксичными режимами.
• Электрокардиография и эхокардиография при опухолях кишечника применяются для оценки сердечно-сосудистых резервов перед хирургическими вмешательствами и интенсивной химиотерапией. По данным ЭКГ выявляют нарушения ритма, проводимости, признаки ишемии, которые могут осложнить наркоз и послеоперационный период, при необходимости кардиолог дополнительно корректирует медикаментозную терапию. Эхокардиография позволяет оценить сократимость миокарда и состояние клапанов, что влияет на выбор объёма инфузий, тактики обезболивания и допустимых нагрузок во время и после операций на тонкой, толстой кишке, прямой кишке и печени.
• Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и УЗИ кишечника используют для первичной оценки опухолей кишечника и поиска метастазов в печени, брюшине и регионарных лимфоузлах. УЗИ помогает обнаружить объём свободной жидкости, признаки псевдомиксомы при муцинозных неоплазиях аппендикса, очаги в печени при аденокарциномах слепой и сигмовидной кишки, а также крупные конгломераты при лимфомах брыжейки и нейроэндокринных опухолях. Для прямой кишки и анального канала трансабдоминальное и трансректальное УЗИ дополняют данные о прорастании стенки, состоянии близлежащих сосудов и лимфатических структур.
• Компьютерная томография с контрастированием является основным методом стадирования рака тонкой и толстой кишки, прямой кишки, анального канала и опухолей аппендикса. МСКТ позволяет оценить длину и глубину поражения стенки кишки при аденокарциноме, наличие перфораций, абсцессов, свищей, определить метастазы в печени, забрюшинных и мезентериальных лимфоузлах, перитонеальное распространение при муцинозных формах. Для GIST и сарком тонкой кишки КТ даёт информацию о размере узла, взаимоотношениях с сосудами, вероятности кровотечения, а при лимфомах позволяет увидеть протяжённость инфильтрации и сочетанное поражение других органов.
• Магнитно-резонансная колоноскопия используется в ситуациях, когда требуется высокая детализация мягких тканей, прежде всего при аденокарциноме прямой кишки и опухолях анального канала. МРТ малого таза показывает глубину инвазии в стенку прямой кишки, степень вовлечения мезоректума, сфинктерного аппарата и соседних органов, что определяет выбор между органосохраняющей операцией и экстирпацией. Для тонкой кишки применяют МР-энтерографию, которая помогает увидеть протяжённые поражения при лимфомах, нейроэндокринных опухолях, GIST и отличить их от воспалительных и рубцовых изменений, особенно в подвздошной и тощей кишке.
• Компьютерная томография органов грудной клетки а необходима для поиска отдалённых метастазов в лёгких и средостении, а также для оценки сопутствующей патологии перед операцией и системной терапией. При аденокарциномах толстой и прямой кишки КТ грудной клетки фиксирует единичные и множественные очаги в лёгких, которые могут подвергаться резекции или стереотаксическому облучению на фоне системного лечения. При лимфомах кишечника и GIST исследование помогает оценить распространённость процесса за пределами брюшной полости, а при меланоме анального канала — выявить нестандартные маршруты метастазирования.
• Позитронно-эмиссионная томография, совмещённая с компьютерной томографией, и радионуклидные исследования с лигандом к соматостатиновым рецепторам применяются при ряде опухолей кишечника для уточнения распространённости и биологической активности. ПЭТ-КТ с фтордезоксиглюкозой позволяет выявить слабовыраженные метастазы при аденокарциномах толстой кишки, рецидивы после резекций и химиолучевой терапии прямой кишки, оценить ответ лимфом тонкой и толстой кишки на системные протоколы. При нейроэндокринных опухолях тонкой кишки и аппендикса проводят ПЭТ-КТ или сцинтиграфию с аналогами соматостатина, что позволяет визуализировать рецептор-позитивные очаги в печени, лимфоузлах и других органах и планировать терапию, основанную на радионуклидах.
• Эндоскопические исследования при раке кишечника имеют ключевое значение, так как позволяют одновременно визуализировать очаг и получить материал для гистологии. Колоноскопия с биопсией используется при опухолях слепой кишки, восходящей, поперечной, нисходящей и сигмовидной кишки, а также при поражении прямой кишки, а также помогает оценить протяжённость стеноза и состояние слизистой выше и ниже опухоли. Ректороманоскопия дополняет картину при низко расположенных очагах, эзофагогастродуоденоскопия и дуоденоскопия применяются при аденокарциномах двенадцатиперстной кишки, периампулярной зоне, нейроэндокринных опухолях и лимфомах верхних отделов тонкой кишки, а при необходимости выполняется илеоколоноскопия с осмотром терминального отдела подвздошной кишки.
• Специализированные эндоскопические методики используются при сложных локализациях и отдельных гистологических вариантах рака кишечника. Капсульная эндоскопия и баллонная энтероскопия помогают визуализировать труднодоступные участки тощей и подвздошной кишки при подозрении на аденокарциному, лимфому или нейроэндокринную опухоль, когда обычная колоноскопия и гастроскопия не объясняют кровотечение или анемию. Эндоскопическое ультразвуковое исследование актуально при периампулярных образованиях двенадцатиперстной кишки и опухолях прямой кишки для оценки глубины инвазии, состояния регионарных лимфоузлов и планирования объёма операции или локальных эндоскопических резекций.
• Дополнительные обследования при отдельных видах рака кишечника дополняют общую схему и помогают определять протокол лечения. При лимфомах тонкой и толстой кишки выполняют трепанобиопсию костного мозга, УЗИ и КТ периферических лимфоузлов для полного стадирования процесса, при необходимости используют специфические вирусологические и иммунологические панели. При GIST и бокаловидноклеточной аденокарциноме аппендикса диагностическое значение имеют молекулярно-генетические исследования на мутации, влияющие на выбор таргетной терапии и прогноз, а при нейроэндокринных опухолях тонкой кишки и аппендикса — гормональные профили и оценка карциноидного синдрома, что меняет подход к системному лечению и объёму хирургического вмешательства.

Что важно знать пациентам