Запись на паллиативную хирургию рака прямой кишки

Паллиативные операции при раке прямой кишки

больным из любых регионов

+7 (812) 209-29-49

Адреса

Цены

Запись

Адреса и стоимость паллиативных операций при онкологии прямой кишки в СПБ

УЗИ центр Династия на ул Ленина 5

Свободные места:

Сегодня: 2

Завтра: 1

Отзыв о сервисе

 

Отзыв о врачах

 

Отзыв об оборудовании

 

+7(812)209-29-49 На карте

ЭКГ - скидка 10% пенсионерам

Суточный Холтер - скидка 10% пенсионерам

Лицензия проверена

УЗИ центр Династия на ул Ленина 5

Адрес: СПб, ул. Ленина, 5

Режим работы: 9:00-21:00

Модель: УЗИ

Район: Петроградский

Метро: Горьковская, Петроградская, Чкаловская

59.96067535722284,30.309184130994304

+7(812)209-29-49 На карте

ЭКГ - скидка 10% пенсионерам

Суточный Холтер - скидка 10% пенсионерам

Иссечение свища прямой кишки (1 категория сложности)

30000 p.

Удаление свища прямой кишки

30000 p.

Лазерное иссечение свища прямой кишки (без стоимости анестезии)

45000 p.

Просмотр всех цен и услуг

Онлайн запись

Лахта Клиника в Ковенском переулке д 5б

Свободные места:

Сегодня: 4

Завтра: 2

Отзыв о сервисе

 

Отзыв о врачах

 

Отзыв об оборудовании

 

+7(812)209-29-49 На карте

Лицензия проверена

Лахта Клиника в Ковенском переулке д 5б

Адрес: СПб, Ковенский переулок, д. 5Б

Режим работы: 09:00-21:00

Модель: УЗИ экспертного класса, цифровой рентген

Район: Центральный

Метро: Площадь Восстания

59.93706210322478,30.35618282800735

+7(812)209-29-49 На карте

Иссечение наружного свища прямой кишки (без стоимости анестезии)

35400 p.

Онлайн запись

КДЦ Клиники СПб ГПМУ на Александра Матросова д 22

Свободные места:

Сегодня: 2

Завтра: 9

Отзыв о сервисе

 

Отзыв о врачах

 

Отзыв об оборудовании

 

+7(812)209-29-49 На карте

Лицензия проверена

КДЦ Клиники СПб ГПМУ на Александра Матросова д 22

Адрес: СПб, ул. Александра Матросова, д. 22

Режим работы: 09:00-21:00

Модель: МРТ, КТ, УЗИ экспертного класса, цифровой рентген

Район: Выборгский

Метро: Лесная

59.98470433051446,30.35074986240069

+7(812)209-29-49 На карте

Колостомия

37000 p.

Закрытие колостомы

70000 p.

Восстановление прямой кишки. Брюшно-промежностная проктопластика

110700 p.

Просмотр всех цен и услуг

Онлайн запись

Городская больница №9 на Крестовском проспекте 18

Свободные места:

Сегодня: 4

Завтра: 7

Отзыв о сервисе

 

Отзыв о врачах

 

Отзыв об оборудовании

 

+7(812)209-29-49 На карте

Лицензия проверена

Городская больница №9 на Крестовском проспекте 18

Адрес: СПб, Крестовский пр-т, д. 18

Режим работы: 09:00-21:00

Модель: УЗИ экспертного класса, цифровой рентген

Район: Петроградский

Метро: Крестовский остров

59.96833701610487,30.26103562430255

+7(812)209-29-49 На карте

Колостомия

40000 p.

Иссечение ректальной слизистой оболочки (операция Делорма)

40000 p.

Резекция прямой кишки передняя с реконструкцией ампулы прямойкишки

120000 p.

Просмотр всех цен и услуг

Онлайн запись

КТ в Городской больнице №15 на ул Авангардная 4 к 8

Свободные места:

Сегодня: 2

Завтра: 5

Отзыв о сервисе

 

Отзыв о врачах

 

Отзыв об оборудовании

 

+7(812) 209-29-49 На карте

Лицензия проверена

КТ в Городской больнице №15 на ул Авангардная 4 к 8

Адрес: СПб, Авангардная ул., 4, корп. 8

Режим работы: 09:00-20:00

Модель: КТ Siemens Somatom 16 срезов

Район: Кировский, Красносельский, Петродворцовый

Метро: Автово, Ленинский проспект, Проспект Ветеранов

59.84105025021096,30.184332602059953

+7(812) 209-29-49 На карте

Закрытие внутреннего свища прямой кишки

40000 p.

Онлайн запись

КТ и УЗИ в ГБ №33 г. Колпино на ул Павловская 16

Свободные места:

Сегодня: 1

Завтра: 1

Отзыв о сервисе

 

Отзыв о врачах

 

Отзыв об оборудовании

 

+7(812) 209-29-49 На карте

Лицензия проверена

КТ и УЗИ в ГБ №33 г. Колпино на ул Павловская 16

Адрес: Санкт-петербург, Колпино, ул. Павловская, д. 16, стр. 2, лит. А

Режим работы: 09:00-18:00

Модель: КТ GE Optima CT 660 64 среза, УЗИ аппарат

Район: Колпинский

Метро: Звёздная, Купчино, Московская, Обухово, Рыбацкое, Шушары

59.74679886994997,30.590576918402665

+7(812) 209-29-49 На карте

Закрытие колостомы

46000 p.

Онлайн запись

МРТ и КТ в РНЦРХТ им. А.М.Гранова на ул Ленинградская 70

Свободные места:

Сегодня: 3

Завтра: 8

Отзыв о сервисе

 

Отзыв о врачах

 

Отзыв об оборудовании

 

+7(812)209-29-49 На карте

Лицензия проверена

МРТ и КТ в РНЦРХТ им. А.М.Гранова на ул Ленинградская 70

Адрес: СПб, поселок Песочный, ул. Ленинградская д.70

Режим работы: 8:00-21:00

Модель: МРТ полуоткрытого типа Toshiba Titan Vantage 3.0 Тесла, МРТ Toshiba Titan Vantage 1.5 Тесла, КТ Toshiba Somatom Zoom 64 среза, КТ Toshiba Aquilon 320 срезов, ПЭТ-КТ Siemens Biograph mCT 128

Район: Выборгский, Калининский, Кронштадтский, Курортный, Ленинградская область

Метро: Озерки, Парнас, Проспект Просвещения

60.12250628969815,30.18793022118996

+7(812)209-29-49 На карте

Закрытие колостомы

48000 p.

Колостомия

66000 p.

Передняя резекция прямой кишки с использованием видеоэндоскопических технологий

230000 p.

Резекция прямой кишки брюшно-анальная с низведением сигмовидной кишки

242000 p.

Просмотр всех цен и услуг

Онлайн запись

МРТ и КТ центр МИБС на ул 6-я Советская 24-26

Свободные места:

Сегодня: 2

Завтра: 9

Отзыв о сервисе

 

Отзыв о врачах

 

Отзыв об оборудовании

 

+7(812)209-29-49 На карте

Лицензия проверена

МРТ и КТ центр МИБС на ул 6-я Советская 24-26

Адрес: СПб, ул. 6-я Советская, 24-26

Режим работы: 7:00-23:00

Модель: Полуоткрытый томограф Siemens Magnetom Vida 3T, Закрытый томограф Siemens Magnetom Essenza 1.5 Тесла, КТ Siemens Sensation 16 срезов

Район: Адмиралтейский, Центральный

Метро: Маяковская, Площадь Александра Невского, Площадь Восстания, Чернышевская

59.93432245166784,30.374957848173608

+7(812)209-29-49 На карте

Удаление опухоли сигмовидной кишки с выведением колостомы (операция Гартмана)

60000 p.

Онлайн запись

МРТ центр МИБС на ул Костюшко д 2

Свободные места:

Сегодня: 5

Завтра: 6

Отзыв о сервисе

 

Отзыв о врачах

 

Отзыв об оборудовании

 

+7(812)209-29-49 На карте

Лицензия проверена

МРТ центр МИБС на ул Костюшко д 2

Адрес: Санкт-Петербург ул. Костюшко д.2

Режим работы: 7:00-23:00

Модель: МРТ GE Signa 1.5 Тесла закрытого типа

Район: Кировский, Московский

Метро: Ленинский проспект, Московская, Московские ворота

59.84915801980115,30.295875678862092

+7(812)209-29-49 На карте

Удаление опухоли сигмовидной кишки с выведением колостомы (операция Гартмана)

60000 p.

Онлайн запись

МРТ и КТ центр МИБС на ул Есенина 2

Свободные места:

Сегодня: 4

Завтра: 2

Отзыв о сервисе

 

Отзыв о врачах

 

Отзыв об оборудовании

 

+7(812)209-29-49 На карте

Лицензия проверена

МРТ и КТ центр МИБС на ул Есенина 2

Адрес: СПб, ул. Есенина д.2 корпус 3

Режим работы: 8:00-21:00

Модель: Закрытый томограф Siemens Magnetom Verio 3 Тесла, КТ Siemens Biograph 64 реза

Район: Выборгский, Калининский, Кронштадтский, Курортный, Ленинградская область

Метро: Гражданский проспект, Комендантский проспект, Озерки, Парнас, Площадь Мужества, Политехническая, Проспект Просвещения, Удельная

60.026666288503854,30.326507967222685

+7(812)209-29-49 На карте

Удаление опухоли сигмовидной кишки с выведением колостомы (операция Гартмана)

60000 p.

Онлайн запись

• 1
• 2
• 3

Лучшие специалисты в Санкт-Петербурге с рейтингом 4.5+

 

Васильев Яков Васильевич

Специализация: Онколог, Хирург, Проктолог, Проктолог-онколог, Хирург-проктолог

Врачебный стаж: с 2002 года

Где ведет прием: МЦ Медпомощь 24 Балканский

Записаться

 

Гриневич Владимир Станиславович

Специализация: Онколог, Маммолог, Хирург, Проктолог, Проктолог-онколог, Хирург-проктолог, Химиотерапевт

Врачебный стаж: с 1979 года

Где ведет прием: СМ-Клиника на Выборгском, 442-й окружной военный клинический госпиталь им. Соловьева

Записаться

 

Осокин Антон Владимирович

Специализация: Онколог, Маммолог, Хирург, Проктолог, Проктолог-онколог, Хирург-проктолог

Врачебный стаж: с 2004 года

Где ведет прием: СМ-Клиника на Дунайском, СМ-Клиника на Малой Балканской

Записаться

 

Булкина Мария Сергеевна

Специализация: Хирург, Проктолог, Хирург-проктолог

Врачебный стаж: с 2012 года

Где ведет прием: СМ-Клиника на Ударников, СМ-Клиника на Маршала Захарова

Записаться

 

Карапетян Завен Суренович

Специализация: Хирург, Проктолог, Хирург-проктолог

Врачебный стаж: с 2009 года

Где ведет прием: СМ-Клиника на Маршала Захарова

Записаться

 

Ардашов Павел Сергеевич

Специализация: Хирург, Проктолог, Хирург-проктолог

Врачебный стаж: с 2014 года

Где ведет прием: СМ-Клиника на Ударников, Дезир на Коломяжском

Записаться

 

Петрушина Марина Борисовна

Специализация: Хирург, Проктолог, Хирург-проктолог

Врачебный стаж: с 1982 года

Где ведет прием: СМ-Клиника на Ударников

Записаться

 

Дзкуя Астанда Сократовна

Специализация: Хирург, Проктолог, Хирург-проктолог

Врачебный стаж: с 2000 года

Где ведет прием: СМ-Клиника на Ударников

Записаться

 

Клюев Андрей Николаевич

Специализация: Врач УЗИ, Онколог, Хирург, Проктолог, Проктолог-онколог, Хирург-проктолог

Врачебный стаж: с 2016 года

Где ведет прием: Больница Петра Великого на Пискаревском

Записаться

 

Петрова Виталина Васильевна

Специализация: Хирург, Проктолог, Хирург-проктолог

Врачебный стаж: с 2012 года

Где ведет прием: СМ-Клиника на Выборгском

Записаться

 

Сенько Владимир Владимирович

Специализация: Онколог, Хирург, Проктолог, Хирург-проктолог

Врачебный стаж: с 2001 года

Где ведет прием: СМ-Клиника на Дунайском

Записаться

 

Чуприна Сусанна Владимировна

Специализация: Хирург, Проктолог, Хирург-проктолог

Врачебный стаж: с 2002 года

Где ведет прием: СМ-Клиника на Ударников

Записаться

 

Ялда Ксения Давидовна

Специализация: Хирург, Проктолог, Хирург-проктолог

Врачебный стаж: с 2010 года

Где ведет прием: СМ-Клиника, Клиника Дезир на Московском, Петергоф-Мед на Озерковой, Городская поликлиника № 40 для творческих работников, Центр Жемчужина Здоровья на Петергофском

Записаться

Что такое паллиативные операции при раке прямой кишки?

Паллиативные операции при раке прямой кишки направлены на устранение угрожающих осложнений, таких как непроходимость, кровотечение, воспаление, свищи или перфорация, поэтому пациенту важно понимать, что цель вмешательства — не удаление опухоли полностью, а восстановление проходимости кишечника, уменьшение боли, контроль инфекции и улучшение качества жизни, что позволяет продолжить дальнейшее лечение и предотвратить тяжёлые последствия.

Виды операций при раке прямой кишки

Наложение разгрузочной колостомы применяется при выраженном стенозе, субкомпенсированной или угрожающей кишечной непроходимости, когда сохранить естественный пассаж невозможно, поэтому выполняется формирование одноствольной или двухствольной стомы с учётом уровня сужения, состояния окружающих тканей и потребности в дальнейшем химиолучевом лечении, что позволяет устранить интоксикацию, нормализовать стул и уменьшить боль.

Паллиативная резекция прямой кишки применяется при кровотечении, некрозе, перфорации или выраженном воспалении в зоне опухоли, когда требуется удалить сегмент кишки для предотвращения инфекционных осложнений, и включает оценку технической возможности резекции, определение допустимого объёма вмешательства, формирование выводящей стомы при необходимости и обеспечение максимально щадящего доступа для снижения операционного риска у ослабленного пациента.

Стентирование прямой кишки используется при механической обтурации, если стенка опухоли создаёт критическое сужение просвета, и включает эндоскопическую установку саморасправляющегося металлического стента, подбор диаметра и длины конструкции, рентгенологическую верификацию правильного расположения и оценку проходимости, что позволяет восстановить стул без выполнения открытой операции и подготовить пациента к последующему лечению.

Ликвидация опухолевого кровотечения предусматривает эндоскопическую коагуляцию, использование аргоноплазменной абляции, наложение клипс или выполнение ограниченной резекции при нестабильной гемодинамике, что уменьшает риск анемии, предотвращает необходимость многократных переливаний и позволяет стабилизировать состояние пациента.

Хирургическая санация гнойно-некротических осложнений применяется при распаде опухоли, формировании абсцесса, параректального воспаления или свища, и включает вскрытие и дренирование гнойных полостей, удаление некротизированных тканей, формирование отводящей стомы при риске повторного инфицирования и назначение последующей антибактериальной терапии, что снижает уровень интоксикации и позволяет продолжать системное лечение.

Хирургия при свищах и перфорациях предусматривает минимально инвазивные способы устранения утечки кишечного содержимого, формирование защитной стомы, дренирование поражённых полостей, а также ограниченную резекцию при необходимости, что предотвращает септические осложнения и позволяет стабилизировать состояние без проведения радикальных вмешательств.

Комбинированные паллиативные вмешательства применяются у пациентов с множественными осложнениями, такими как непроходимость, кровотечение, воспаление и выраженная боль, и предполагают сочетание стомирования, дренирования, локальной санации и гемостаза, что обеспечивает быстрое устранение жизнеугрожающих состояний и позволяет проводить химиотерапию или лучевую терапию в условиях сниженной нагрузки на организм.

После паллиативной операции при раке прямой кишки

Лечение воспалительных осложнений проводится после паллиативных операций при раке прямой кишки, поскольку опухолевый процесс часто сопровождается параректальными абсцессами, инфильтратами и микробной контаминацией, и после вмешательства требуется контроль воспаления, назначение антибактериальной терапии, коррекция лейкоцитоза, лечение интоксикации и дренирование оставшихся полостей при необходимости, что снижает риск системной инфекции, ускоряет восстановление и создаёт условия для последующего химиолучевого лечения.

Лечение нарушений стула и водно-электролитного баланса становится обязательной после формирования колостомы или стентирования, поскольку изменяется моторика кишечника и скорость продвижения содержимого, поэтому проводится коррекция диареи или запора, восстанавливается объём жидкости, контролируются электролиты, назначаются препараты для нормализации перистальтики и подбирается диета, уменьшающая нагрузку на кишечник, что помогает избежать обезвоживания, электролитных нарушений и повторной непроходимости.

Терапия анемии проводится при хронических кровопотерях, вызванных опухолью или перенесённой операцией, поэтому применяется восполнение железа, коррекция уровня витаминов, назначение препаратов, стимулирующих кроветворение, а при необходимости переливание эритроцитарной массы, что улучшает переносимость нагрузки, уменьшает слабость и поддерживает возможность проведения дальнейшего лечения.

Лечение болевого синдрома включает многоуровневые анальгетические схемы, направленные на купирование боли после операции и боли, вызванной опухолевым процессом, поэтому используются опиоиды, препараты для лечения нейропатической боли, противовоспалительные средства, а также методы уменьшения локального отёка и давления на нервные структуры. Коррекция проводится постепенно, с учётом динамики, чтобы обеспечить комфорт и предотвратить обездвиженность.

Контроль функциональных нарушений брюшной полости проводится при снижении моторики кишечника, склонности к вздутию, нарушению эвакуации и риску повторной непроходимости, поэтому применяется стимуляция перехода кишечника, назначаются препараты, улучшающие газоотведение, корректируется питание и контролируется динамика стула, что помогает избегать повторных госпитализаций и стабилизирует работу ЖКТ.

Лечение кожных и стомальных осложнений требуется у пациентов с сформированной колостомой, поскольку после паллиативных операций может возникать раздражение кожи, подтекание, воспаление или нарушение фиксации аппарата, поэтому проводится подбор оптимальных стомных систем, защита кожи барьерными средствами, лечение дерматита и обучение пациента уходу за стомой, что улучшает качество жизни и снижает риск инфицирования.

Мониторинг тромботических и сосудистых осложнений становится важной после операций при раке прямой кишки, поскольку сочетание опухолевого процесса, обезвоживания и снижения активности повышает риск тромбозов, поэтому назначается профилактическая антикоагулянтная терапия, проводится контроль коагулограммы, оценивается риск кровотечения и корректируется дозировка при изменении показателей.

Контроль эмоционального состояния направлена на уменьшение тревоги, связанной с операцией, стомой, изменением образа жизни и страхом прогрессирования, поэтому используется поддержка психотерапевта, назначаются мягкие анксиолитики при необходимости, обсуждаются цели дальнейшего лечения и формируются стратегии адаптации, что повышает способность пациента переносить лечение и способствует более стабильному восстановлению.

Какие врачи могут быть вовлечены

• Хирург-колопроктолог определяет вид паллиативного вмешательства при раке прямой кишки, оценивает степень стеноза, риск перфорации, наличие кровотечения, форму параректальных осложнений и выбирает наиболее щадящий способ устранения угрозы жизни, выполняет стомирование, стентирование, ограниченную резекцию, дренирование абсцессов и другие процедуры, направленные на восстановление проходимости и уменьшение интоксикации, что позволяет стабилизировать состояние пациента и подготовить его к дальнейшему лечению.
• Анестезиолог-реаниматолог отвечает за безопасное проведение операции у ослабленных пациентов, оценивает функцию дыхания, сердца, печени и почек, подбирает оптимальный вид анестезии, контролирует гемодинамику во время вмешательства и обеспечивает интенсивную терапию в раннем послеоперационном периоде, предотвращает развитие дыхательной недостаточности, шока, выраженной боли и метаболических сдвигов, что особенно важно при паллиативных операциях, выполняемых на фоне тяжёлой опухолевой нагрузки.
• Паллиативный врач участвует в комплексном ведении пациента до и после операции, оценивает выраженность боли, слабости, интоксикации, воспаления и нарушения стула, формирует многоуровневую анальгетическую терапию, контролирует эмоциональное состояние, регулирует противорвотное и противовоспалительное лечение и помогает минимизировать операционный стресс, обеспечивая стабильность состояния и улучшая качество жизни.
• Гастроэнтеролог включается при нарушениях моторики желудочно-кишечного тракта, частых эпизодах непроходимости, воспалительных изменениях слизистой или выраженной диарее, формирующейся после стентирования или стомирования, корректирует питание, подбирает препараты для нормализации перистальтики, лечит воспалительные процессы толстой кишки и контролирует работу кишечника после вмешательства, что снижает риск повторных осложнений.
• Инфекционист привлекается при параректальных абсцессах, перфорации, наличии свищей или признаках системного воспаления и подбирает антибактериальную терапию, контролирует маркеры инфекции, анализирует микробиологические результаты и корректирует лечение при изменении динамики воспалительного процесса. Его участие важно для предотвращения сепсиса и контроля инфекционных осложнений, характерных для деструктивных опухолевых процессов.
• Диетолог участвует при выраженном истощении, нарушении всасывания, снижении массы тела и недостаточности белка, подбирает нутритивные смеси, корректирует режим питания после формирования колостомы, помогает восстановить энергетический баланс и уменьшить риск кахексии, что увеличивает устойчивость пациента к операциям и последующей терапии.
• Гематолог необходим при анемии, хронических кровопотерях, повышенном риске кровотечения или тромботических осложнений, он корректирует уровень гемоглобина, подбирает препараты железа или стимуляторы кроветворения, контролирует коагуляционный профиль и определяет необходимость профилактики тромбозов в послеоперационном периоде, что снижает риск жизнеугрожающих сосудистых нарушений.
• Психотерапевт оказывает поддержку при эмоциональной нестабильности, тревоге, страхе неизбежных изменений, связанных со стомой или тяжестью заболевания, помогает пациенту адаптироваться к новому режиму, уменьшить стресс, повысить мотивацию и улучшить способность переносить длительное лечение, что существенно влияет на дальнейшее качество жизни.

Какие обследования назначаются

• Клинические лабораторные обследования включают развернутый анализ крови с оценкой уровня гемоглобина, тромбоцитов и лейкоцитарной формулы, поскольку у пациентов с раком прямой кишки часто имеются хронические кровопотери, воспалительные изменения и анемия, а также биохимический профиль с определением функции печени и почек, уровня электролитов, белка и маркеров воспаления, что позволяет выявить степень интоксикации, сопутствующую органную недостаточность и готовность организма к паллиативному вмешательству.
• Инструментальные методы визуализации включают КТ органов брюшной полости с контрастированием для определения степени стеноза, выявления абсцессов, свищей, параректальных инфильтратов, перфорации или распространённости опухоли, а также для оценки состояния лимфоузлов и выявления осложнений, требующих срочного вмешательства. При необходимости выполняется МРТ малого таза, позволяющая уточнить глубину опухолевой инфильтрации, состояние мышц тазового дна, расположение сосудов и возможные зоны воспаления.
• Эндоскопические обследования включают ректоскопию или колоноскопию, выполняемые при сохранённом просвете и отсутствии угрозы перфорации, что позволяет визуально оценить степень сужения, характер кровотечения, наличие распада опухоли, определить возможность стентирования и оценить необходимость формирования разгрузочной стомы
• Оценка инфекционных и гнойно-воспалительных осложнений проводится с использованием УЗИ параректальной области и малого таза для выявления абсцессов, полостей распада, жидкости и воспалительных изменений, а также включает микробиологические исследования отделяемого при наличии свищей или гнойных выделений, полученные данные позволяют выбрать правильную антибактериальную терапию и определить необходимость хирургической санации.
• Исследования для оценки проходимости кишечника включают контрастное рентгенологическое исследование или КТ с контрастом для определения уровня обструкции, оценки риска полной непроходимости и анализа структуры стеноза, что позволяет выбрать между стентированием, формированием стомы или ограниченной резекцией, что крайне важно при острых и подострых нарушениях пассажа.
• Кардиореспираторная оценка проводится с использованием ЭКГ, рентгенографии грудной клетки и, при необходимости, эхокардиографии, поскольку ослабленные пациенты с выраженной интоксикацией или анемией имеют повышенный риск сердечно-лёгочных осложнений, а результаты позволяют определить возможный уровень анестезиологического риска и необходимость дополнительных мер поддержки.
• Оценка нутритивного статуса включает определение массы тела, уровня альбумина, общего белка, дефицита витаминов, выраженности кахексии и степени нарушения всасывания, что важно при выборе объёма вмешательства и планировании послеоперационной нутритивной поддержки, поскольку истощённые пациенты значительно хуже переносят осложнения и медленнее восстанавливаются.

Что важно знать пациентам