Услуга лечебного сопровождения для пациентов с онкологией — это индивидуальная комплексная помощь, которая может включать:
Лучшиие онкологи
доступ к ведущим специалистам Санкт-Петербурга, которые подберут современные схемы терапии и проконтролируют эффективность лечения на каждом этапе.
Госпитализация или дневной стационар
возможность пройти лечение в комфортных условиях ведущих онкологических центров Санкт-Петербурга.
Персональный протокол лечения
разработка индивидуальной стратегии терапии с учётом типа опухоли, стадии заболевания, генетических особенностей, сопутствующих состояний и истории предыдущего лечения.
Второе независимое мнение
экспертная оценка диагноза и лечебной тактики от ведущих онкологов, позволяющая подтвердить правильность выбранной стратегии, получить дополнительные варианты терапии, избежать ошибок и повысить шансы на успешный результат благодаря объективному профессиональному взгляду стороннего специалиста.
Где ведет прием: Скандинавия в Учебном переулке д 2, Скандинавия на пр Литейном д 55, Скандинавия на Парадной д 7, Больница Петра Великого на Пискаревском д 47, Американская медицинская клиника
Ткаченко Елена Викторовна
Специализация: Онколог, Химиотерапевт
Врачебный стаж: с 1992 года
Где ведет прием: НМИЦ онкологии Петрова в Песочном
Бройде Роберт Витальевич
Специализация: Онколог, Химиотерапевт
Врачебный стаж: с 2014 года
Где ведет прием: МЦ Балтмед Озерки
Голубенко Рамиля Ахметовна
Специализация: Гематолог, Химиотерапевт
Врачебный стаж: с 2003 года
Где ведет прием: СМ-Клиника на Малой Балканской д 23
Таргетная терапия при раке гортани представляет собой лечение препаратами, которые воздействуют не на все делящиеся клетки подряд, а на определённые молекулярные мишени в опухолевых клетках или в сосудах, питающих опухоль, благодаря этому удаётся блокировать сигнальные пути роста и деления, усиливать чувствительность к лучевой терапии или химиотерапии и замедлять прогрессирование заболевания при меньшем, по сравнению с классической химиотерапией, влиянии на здоровые ткани.
Варианты протоколов таргетной терапии онкологии гортани
Комбинация анти-EGFR антитела с лучевой терапией применяется при местнораспространённом раке гортани в органосохраняющих программах, по данным КТ, МРТ и эндоскопии уточняется протяжённость опухолевого поражения, степень стеноза гортани и вовлечение регионарных лимфоузлов, затем на фоне фракционированного облучения назначаются еженедельные введения моноклонального антитела к рецептору эпидермального фактора роста, что усиливает радиочувствительность опухолевых клеток и повышает вероятность локального контроля при сохранении функций дыхания и голосообразования.
Комбинация анти-EGFR антитела с платинсодержащей химиотерапией используется при рецидивном или метастатическом раке гортани, когда локальное лечение уже не обеспечивает контроля, на основе клинико-лучевой картины и общего состояния подбираются режимы с препаратами платины, фторпиримидинами и другими цитостатиками, к которым добавляется таргетное анти-EGFR средство, создаётся двойное воздействие на сигнальные пути пролиферации и ДНК опухолевых клеток, в динамике по КТ или ПЭТ-КТ оценивается уменьшение объёма опухолевых масс и симптомов компрессии дыхательных путей.
Таргетная терапия анти-EGFR антителом в монорежиме назначается больным с выраженными сопутствующими заболеваниями, когда интенсивная химиотерапия противопоказана, при наличии симптомного местнораспространённого или метастатического процесса выбирается схема регулярных инфузий антитела без цитостатиков, оценивается переносимость по кожным и инфузионным реакциям, отслеживается динамика размеров опухоли и лимфоузлов, подобный вариант позволяет контролировать заболевание у ослабленных пациентов с меньшим риском системной токсичности.
Использование пероральных или инъекционных мультикиназных ингибиторов рецепторов факторов роста и ангиогенеза возможно при рецидивном или метастатическом процессе у пациентов, прошедших стандартные линии лечения, при наличии показаний назначаются препараты, блокирующие несколько тирозинкиназных путей, участвующих в росте сосудов и опухолевых клеток, подбирается доза с учётом функции печени и почек, регулярно контролируются артериальное давление, состояние кожи, показатели свёртывания и биохимического профиля, в динамике по визуализирующим методам оценивается стабилизация или частичный регресс очагов.
Молекулярно-ориентированные программы таргетной терапии на основе редких драйверных изменений включают назначение ингибиторов при выявлении перестроек генов семейства NTRK, RET или других мишеней по результатам расширенного молекулярного профилирования опухолевой ткани, после подтверждения наличия специфической перестройки подбирается соответствующий таргетный препарат, формируется режим приёма и мониторинга, подобный подход применяется у ограниченного числа пациентов, но способен давать выраженные и длительные ответы при наличии чёткой мишени.
Таргетная терапия в составе комбинированных органосохраняющих программ используется у больных с гортанью, потенциально пригодной для сохранения, когда на фоне лучевой терапии и системных схем добавляется анти-EGFR компонент, этапы лечения выстраиваются таким образом, чтобы максимизировать вероятность полного регресса опухоли без ларингэктомии, при этом тщательно контролируются токсичность со стороны кожи, слизистых и почек, решается вопрос о последующем наблюдении либо переходе к хирургическому этапу при неполном ответе.
Поддерживающие таргетные режимы после индукционной иммунохимиотерапии рассматриваются при фолликулярном и другом опухолевом компоненте головы и шеи, когда после достижения ремиссии поддерживающие введения таргетного препарата назначаются с более редкими интервалами для закрепления эффекта, в этот период основной задачей становится продление ремиссии при минимальной токсичности, контролируется иммунный статус, инфекционные осложнения и динамика остаточных очагов по данным визуализации.
Участие в клинических исследованиях таргетной терапии рака гортани включает применение новых ингибиторов сигнальных путей, комбинированных схем с иммуноонкологическими препаратами и адаптивных программ лечения, больные отбираются по молекулярным и клиническим критериям, получают строго регламентированные режимы, проходят расширенный мониторинг безопасности и эффективности, подобные протоколы особенно значимы при исчерпании стандартных возможностей и позволяют получить доступ к перспективным препаратам под контролем исследовательской группы.
Помощь онкобольным
Премедикация и контроль инфузионных реакций необходимы при введении анти-EGFR антител, перед каждой инфузией назначаются глюкокортикостероиды, антигистаминные и жаропонижающие препараты, инфузия начинается с низкой скорости с постепенным увеличением при удовлетворительной переносимости, во время введения осуществляется мониторинг артериального давления, частоты сердечных сокращений, дыхания и симптомов, при появлении озноба, одышки, стеснения в груди скорость снижается или инфузия временно прекращается, при тяжёлых реакциях схема корректируется до последующих курсов.
Лечение кожных токсических реакций имеет ключевое значение при анти-EGFR таргетной терапии, заранее назначаются мягкие очищающие средства и увлажняющие кремы без раздражающих компонентов, по мере появления акнеподобной сыпи, сухости, зуда и трещин добавляются местные противовоспалительные средства и, по показаниям, системные антибиотики тетрациклинового ряда, контролируется воздействие солнечного света и температура воды при гигиенических процедурах, при тяжёлых кожных проявлениях обсуждается временное снижение дозы таргетного препарата или изменение интервалов введения.
Профилактика и коррекция электролитных нарушений, в первую очередь гипомагниемии, обязательны при длительном применении анти-EGFR средств и ряда тирозинкиназных ингибиторов, регулярно контролируются уровни магния, калия, кальция и креатинина, при снижении магния ниже пороговых значений назначаются пероральные или внутривенные препараты магния, при выраженных нарушениях электролитного баланса корректируется режим инфузий и диуреза, ведётся мониторинг ЭКГ для предотвращения аритмий и удлинения интервала QT.
Поддержка функции слизистой верхних дыхательных и пищеварительных путей особенно важна при сочетании таргетной терапии с лучевым воздействием на гортань и глотку, используются растворы для полоскания рта с антисептическим и обволакивающим действием, местные анестетики для облегчения глотания, средства для увлажнения слизистых и профилактики кандидозного поражения, при выраженной дисфагии и болевом синдроме рассматривается перевод на мягкую или пюреобразную пищу, по показаниям формируется программа зондового или гастростомического питания.
Нутритивная поддержка и логопедическая реабилитация дополняют таргетную терапию при раке гортани, нутрициолог оценивает массу тела, индекс массы и лабораторные показатели белкового обмена, при риске нутритивной недостаточности назначаются высокобелковые и высококалорийные смеси, рацион перестраивается в пользу частого дробного питания, логопед и специалист по нарушению глотания обучают безопасным приёмам глотания, подбирают упражнения для сохранения или восстановления голосовой функции, учитывают возможные изменения после лучевого и хирургического этапов.
Обезболивание и контроль дыхательных путей сохраняют приоритет при местнораспространённых процессах, вызывающих боль в гортани и затруднение дыхания, ступенчато подбираются ненаркотические анальгетики и, при необходимости, опиоидные препараты, при угрозе стеноза гортани по данным эндоскопии и клинической картины обсуждается своевременное выполнение трепанации трахеи или других вмешательств для обеспечения надёжной дыхательной щели, сочетание таргетной терапии с адекватным обезболиванием и дыхательной поддержкой уменьшает риск неотложных ситуаций.
Кардиологическое и гипотензивное сопровождение требуется при назначении мультикиназных ингибиторов с влиянием на сосудистые рецепторы, до начала лечения оценивается артериальное давление, показатели ЭКГ и эхокардиографии, при склонности к гипертензии стартует антигипертензивная терапия, в динамике контролируются показатели давления и симптоматика, при выраженном подъёме давления или признаках сердечной недостаточности доза таргетного препарата корректируется, схема антигипертензивной терапии усиливается, принимается решение о продолжении или смене препарата.
Психоонкологическая, логопедическая и социальная поддержка дополняют медицинскую часть таргетной терапии при раке гортани, психоонколог помогает справляться с тревогой, страхом потери голоса и изменением качества общения, логопед и фониатр занимаются восстановлением голосовой функции или обучением альтернативным способам коммуникации, социальные службы помогают организовать реабилитационные мероприятия, оформление инвалидности, адаптацию рабочего места и изменение профессиональной нагрузки, комплекс этих мер позволяет поддерживать максимально возможное качество жизни на фоне длительного противоопухолевого лечения.
Какие врачи могут быть вовлечены
Химиотерапевт формирует общую стратегию применения таргетных препаратов при раке гортани, по данным морфологического и молекулярного исследования опухоли, КТ шеи, КТ грудной клетки или МРТ шеи и МРТ грудной клетки и общему состоянию оценивает, показаны ли анти-EGFR антитела или мультикиназные ингибиторы, подбирает конкретный препарат и режим введения, определяет сочетание с лучевой терапией или химиотерапией, контролирует токсичность, лабораторные показатели и необходимость коррекции доз.
Онколог-лор отвечает за оценку локального статуса гортани и шейных лимфоузлов, выполняет эндоскопическое обследование, по результатам визуализации и биопсии определяет стадию и возможность органосохраняющего или радикального хирургического этапа, вместе с онкологом по лекарственному лечению и радиотерапевтом обсуждает, встраивается ли таргетная терапия в схему лечения как компонент органосохраняющей программы или как часть лечения рецидивного и метастатического процесса.
Радиотерапевт участвует при органосохраняющих программах и при локальном рецидиве, по КТ или МРТ размечает объём облучения гортани и регионарных лимфоузлов, рассчитывает дозу и режим фракционирования с учётом параллельного применения анти-EGFR препарата, оценивает суммарную нагрузку на слизистые, кожу и хрящевые структуры и в процессе лечения контролирует развитие лучевых реакций, при необходимости корректирует план, чтобы сохранить эффективность и снизить риск тяжёлых осложнений.
Патоморфолог и специалист по молекулярной диагностике выполняют гистологическое, иммуногистохимическое и молекулярно-генетическое исследование опухолевой ткани, подтверждают плоскоклеточную природу процесса, оценивают экспрессию мишеней для таргетной терапии и, при необходимости, проводят расширенное тестирование на редкие драйверные изменения, результаты этих исследований определяют, может ли таргетный препарат входить в схему лечения и какой именно вариант терапии имеет наибольшие шансы дать ответ.
Кардиолог и нефролог могут привлекаться при использовании мультикиназных ингибиторов и комбинированных схем, которые повышают риск артериальной гипертензии, тромбоэмболических осложнений и нарушения функции почек, кардиолог оценивает исходное состояние сердечно-сосудистой системы, подбирает гипотензивную терапию и контролирует её эффективность, нефролог помогает при исходном снижении фильтрации или появлении признаков лекарственного поражения почек, совместно с онкологом по лекарственному лечению решается вопрос о корректировке доз или смене препарата.
Дерматолог и специалист по лечению токсических дерматозов важны при анти-EGFR таргетной терапии, которая часто сопровождается акнеподобной сыпью, сухостью и трещинами кожи, дерматолог подбирает местные и системные средства для контроля кожных проявлений, обучает правилам ухода и фотопротекции, помогает предотвращать вторичное инфицирование и при тяжёлых реакциях участвует в принятии решений о временном снижении дозы или изменении режима.
Логопед, фониатр и психоонколог обеспечивают реабилитационную и психологическую поддержку, логопед и фониатр оценивают голосовую функцию и безопасность глотания до начала лечения и в процессе таргетной терапии в сочетании с лучевым или хирургическим этапом, подбирают упражнения и компенсаторные приёмы, психоонколог помогает справляться с тревогой, страхом изменения голоса и дыхания, поддерживает пациента и семью на всех стадиях лечения.
Какие обследования назначаются
Общие обследования включают клинический анализ крови с оценкой гемоглобина, лейкоцитов с формулой и тромбоцитов, развёрнутый биохимический профиль с контролем креатинина, мочевины, электролитов, глюкозы, печёночных ферментов, билирубина, ЛДГ, общего белка и альбумина, коагулограмму, общий анализ мочи, электрокардиографию, при планировании комбинированных режимов и применении мультикиназных ингибиторов дополнительно выполняется эхокардиография и при необходимости суточное мониторирование артериального давления, комплекс этих исследований позволяет оценить соматический резерв, исходное состояние сердца, печени и почек и безопасно выбрать режим и дозу таргетного препарата.
Визуализирующие обследования включают КТ горла и гортани с контрастом или МРТ гортани с контрастированием для детальной оценки распространённости опухоли гортани, вовлечения над- и подголосовых отделов, черпаловидных хрящей, мягких тканей шеи и регионарных лимфоузлов, данные позволяют стадировать процесс, спланировать объём лучевой терапии, оценить возможность органосохраняющего подхода и использовать повторные исследования для контроля ответа на таргетную терапию, КТ грудной клетки необходима для выявления метастазов в лёгких и медиастинальных лимфоузлах и также служит критерием эффективности лечения в динамике.
ПЭТ-КТ по показаниям назначается для уточнения метаболической активности первичного очага и лимфатических коллекторов, выявления отдалённых метастазов и различения активной опухолевой ткани и посттерапевтических изменений, это обследование особенно важно при планировании терапии при рецидиве и при оценке ответа на таргетные и комбинированные режимы, наличие или исчезновение FDG-позитивных очагов помогает принять решение о продолжении выбранного подхода или о смене линии лечения.
Специальные эндоскопические обследования включают фиброларингоскопию и, при необходимости, прямую микроларингоскопию под наркозом, во время осмотра оценивается подвижность голосовых складок, степень сужения просвета гортани, состояние над- и подголосового отделов и распространение процесса на грушевидные синусы и вход в пищевод, выполняется прицельная биопсия для морфологического и молекулярного анализа, контрольные эндоскопии в динамике позволяют судить о локальном ответе на таргетную терапию.
Морфологические и молекулярно-генетические исследования проводятся на биопсийном материале или операционном препарате, гистологическое и иммуногистохимическое исследование подтверждает плоскоклеточную природу опухоли гортани и исключает другие варианты, молекулярное профилирование оценивает экспрессию таргетных мишеней и при расширенном тестировании может выявлять редкие перестройки, которые позволяют включить в схему лечения специфический ингибитор, результаты этих тестов являются основанием для выбора или отказа от таргетной терапии.
Специальный мониторинг безопасности таргетной терапии включает регулярную оценку электролитов с обязательным контролем магния, калия и кальция, особенно при применении анти-EGFR препаратов, а также контроль артериального давления, массы тела, ЭКГ и эхокардиографии при использовании мультикиназных ингибиторов, при изменении показателей корректируются дозы сопутствующих лекарств и таргетного препарата, оценивается необходимость временной паузы или перехода на альтернативный режим.
Что важно знать пациентам
Биопсия и молекулярные исследования перед целевой терапией?
Таргетный препарат действует эффективно только при наличии нужной мишени и определённых биологических особенностей опухоли, биопсия с гистологическим и молекулярным анализом позволяет подтвердить плоскоклеточный характер процесса, оценить экспрессию рецепторов, на которые нацелен препарат, и при расширенном тестировании выявить редкие генетические перестройки, без этой информации невозможно обоснованно выбирать схему лечения, а применение таргетного средства без подходящей мишени не даёт ожидаемого эффекта и только увеличивает риск побочных реакций.
Какие побочные эффекты?
При применении анти-EGFR препаратов часто появляются кожные проявления в виде акнеподобной сыпи, сухости, зуда, трещин, возможно снижение уровня магния и других электролитов, мультикиназные ингибиторы могут повышать артериальное давление, вызывать утомляемость и изменения лабораторных показателей, большинство подобных реакций поддаётся контролю с помощью местных средств, системных лекарств и коррекции режима, решение о временном снижении дозы или отмене принимается лечащим врачом индивидуально, поэтому каждое новое или усиливающееся проявление важно обсуждать до того, как оно станет тяжёлым.
Таргетная терапия и хирургия?
В большинстве случаев таргетные препараты входят в комбинированные схемы и дополняют, а не заменяют хирургический этап и лучевую терапию, на ограниченных стадиях основную роль сохраняют органосохраняющие программы с облучением или операции, а таргетная терапия усиливает воздействие на опухолевые клетки, при рецидивном и метастатическом процессе таргетные средства помогают контролировать симптомы и замедлять рост очагов, однако вопрос об операции или лучевой терапии рассматривается каждый раз индивидуально в рамках консилиума.
Как легче перенести молекулярно-таргетную терапию?
Важны отказ от курения и алкоголя, аккуратный уход за кожей и слизистыми по рекомендациям врачей, соблюдение схемы приёма препаратов и посещения инфузионных процедур, своевременное информирование о появлении сыпи, зуда, диареи, одышки, болей в груди, выраженной слабости или повышения давления, внимание к массе тела и питанию при изменении вкуса и болезненности глотания, а также участие в занятиях с логопедом и реабилитологом для сохранения голоса и безопасности глотания, такой подход помогает вовремя корректировать лечение, уменьшать риск осложнений и использовать возможности таргетной терапии максимально полно.