Радикальная шейная лимфодиссекция. Гемиглоссэктомия с резекцией тканей ротоглотки и дна полости рта. Закрытие дефекта лоскутом с большой грудной мышцы.
Услуга лечебного сопровождения для пациентов с онкологией — это индивидуальная комплексная помощь, которая может включать:
Лучшиие онкологи
доступ к ведущим специалистам Санкт-Петербурга, которые подберут современные схемы терапии и проконтролируют эффективность лечения на каждом этапе.
Госпитализация или дневной стационар
возможность пройти лечение в комфортных условиях ведущих онкологических центров Санкт-Петербурга.
Персональный протокол лечения
разработка индивидуальной стратегии терапии с учётом типа опухоли, стадии заболевания, генетических особенностей, сопутствующих состояний и истории предыдущего лечения.
Второе независимое мнение
экспертная оценка диагноза и лечебной тактики от ведущих онкологов, позволяющая подтвердить правильность выбранной стратегии, получить дополнительные варианты терапии, избежать ошибок и повысить шансы на успешный результат благодаря объективному профессиональному взгляду стороннего специалиста.
Хирургическое лечение направлено на удаление опухоли гортани с достижением онкологически-чистых краёв, объём вмешательства варьирует от эндоскопической органосохраняющей резекции до тотальной ларингэктомии с формированием постоянной трахеостомы, при необходимости добавляется шейная лимфодиссекция и реконструкция глотки.
Виды протоколов
Трансоральная лазерная микрохирургия при раннем плоскоклеточном раке гортани применяется при ограниченных опухолях голосовой складки и надсвязочного отдела, если достижимы отрицательные края без утраты базовой функции голоса. Тактика строится на прямой микроларингоскопии с увеличением, послойном удалении опухоли единым блоком или фрагментами по плану с обязательной ориентацией по анатомическим слоям и интраоперационным контролем краёв, после резекции выполняется щадящий гемостаз с сохранением максимального объёма неизменённой слизистой. При сомнительных краях обсуждается немедленное расширение резекции, а послеоперационная стратегия основывается на морфологическом заключении и функциональной оценке голосообразования.
Эндоскопическая резекция гортани с использованием холодных инструментов применяется при вариантах, когда лазерная техника ограничена анатомией или доступом, при этом принципы органосохранения сохраняются. Удаление выполняется под микроскопическим контролем, ориентиром служит сохранение перихондрия и функционально значимых структур, края маркируются для патоморфологической оценки, затем проводится профилактика синехий и оценка проходимости дыхательных путей.
Частичная горизонтальная ларингэктомия при надсвязочном раке гортани применяется при поражении надгортанника, черпало-надгортанных складок и преддверия при сохранности голосового аппарата и возможности обеспечить онкологически чистые края. Вмешательство включает удаление надсвязочного комплекса с сохранением голосовых складок, обязательную оценку вовлечения преднадгортанного пространства, формирование надёжной реконструкции для защиты дыхательных путей и раннего восстановления глотания. Трахеостомия часто выполняется временно для защиты дыхания, далее проводится поэтапная деканюляция по мере восстановления.
Вертикальная частичная ларингэктомия при ограниченном раке голосовой складки применяется при опухолях, инфильтрирующих часть голосовой складки и прилежащие структуры без тотального поражения хрящевого каркаса. Тактика включает резекцию поражённого отдела с реконструкцией голосового клапана для максимально возможного сохранения качества голоса и дыхания, при необходимости используется лоскутная пластика для предупреждения стеноза. Дальнейшее ведение определяется краями резекции, наличием периневральной инвазии и степенью дифференцировки.
Супракрикоидная ларингэктомия с крикохиоидопексией или крикотиоидопексией применяется при местнораспространённом раке гортани, когда требуется удаление значительной части гортани при сохранении возможности речи и глотания. Операция подразумевает резекцию щитовидного хряща с удалением поражённых отделов и формирование неогортани путём фиксации к перстневидному хрящу, критически важным этапом становится сохранение, как минимум одного черпаловидного хряща для последующей функции дыхания и глотания. Послеоперационный период требует длительной реабилитации глотания и голоса, а тактика деканюляции основывается на эндоскопической оценке просвета и безопасности глотательных актов.
Тотальная ларингэктомия при распространённом плоскоклеточном раке гортани применяется при прорастании хрящей, фиксации гортани, выраженном подскладочном распространении или при рецидиве после органосохраняющих попыток, когда функциональное сохранение невозможно без компромисса по радикальности. Вмешательство предусматривает удаление гортани единым блоком с формированием постоянной трахеостомы, тщательную обработку глоточного дефекта с герметичным швом для профилактики глоточно-кожного свища и планирование способа голосовой реабилитации. При необходимости выполняется одновременная установка голосового протеза с формированием трахеопищеводного шунта, либо подготовка к последующей протезной реабилитации после заживления.
Тотальная ларингэктомия с частичной или циркулярной фарингэктомией применяется при распространении опухоли на гортаноглотку и заднюю стенку глотки, когда требуется расширение объёма для достижения отрицательного края. Реконструктивный этап планируется заранее, используются регионарные лоскуты или свободные микрохирургические трансплантаты для восстановления непрерывности глоточного пути и снижения риска стриктур, параллельно обеспечивается надёжное покрытие сосудистых анастомозов и защита от слюнотечения.
Селективная или модифицированная шейная лимфодиссекция выполняется при клинически подозрительных лимфоузлах или при высоком риске микрометастазирования в зависимости от уровня поражения гортани, объём определяется стадией и уровнем узлов по визуализации. Проводится удаление лимфатических пакетов с сохранением нерва, внутренней яремной вены и грудино-ключично-сосцевидной мышцы при отсутствии их прямого вовлечения, что снижает функциональные последствия и сохраняет подвижность плечевого пояса.
Экстренная трахеостомия и обеспечение дыхательных путей применяются при раке гортани с угрозой асфиксии из-за стеноза, массивного отёка или кровотечения. Вмешательство направлено на немедленное восстановление проходимости дыхательных путей, после стабилизации состояния выполняется стадирование и формирование плановой онкологической тактики с выбором объёма резекции.
Сальважная ларингэктомия применяется при рецидиве после лучевой или химиолучевой терапии, когда повторное облучение ограничено толерантностью тканей и сохраняется резектабельность. Операция проводится в условиях выраженного фиброза и нарушенного кровоснабжения тканей, поэтому заранее планируется усиленное реконструктивное покрытие швов глотки лоскутом для уменьшения частоты глоточно-кожного свища и расхождения раны, а также более строгий контроль инфекционных осложнений.
Помощь онкобольным
Обеспечение дыхательных путей и профилактика удушья до операции и в раннем послеоперационном периоде остаются центральной задачей при опухолях гортани, поскольку отёк, корки и слизь способны быстро ухудшать проходимость трахеостомы. Уход включает регулярное увлажнение воздуха, ингаляции по показаниям, аспирацию секрета стерильными методами, контроль канюли и кожи вокруг стомы, обучение распознаванию признаков обтурации. Срочная помощь требуется при нарастающей одышке, свистящем дыхании через стому, резком снижении объёма выдыхаемого воздуха, кровотечении из трахеостомы и выраженной тревоге, сопровождающейся ощущением нехватки воздуха.
Профилактика и ранняя коррекция глоточно-кожного свища после ларингэктомии основываются на защите линии шва, адекватном нутритивном обеспечении и контроле инфекции. Ведение включает ограничение перорального питания до подтверждения герметичности по инструментальной оценке, уход за раной с исключением мацерации, раннее выявление слюнотечения и воспалительных изменений, при подозрении на несостоятельность проводится визуализация и пересмотр тактики дренирования. При формировании свища требуется строгая локальная санация, коррекция белкового дефицита, контроль сахара крови, а при стойком дефекте рассматривается хирургическое закрытие с лоскутной пластикой.
Нутритивная поддержка при операциях на гортани необходима из-за временной невозможности безопасного глотания и высокого риска аспирации на фоне отёка и боли. До восстановления глотания используется зондовое питание или гастростома по показаниям, рацион подбирается с достаточной калорийностью и белком для ускорения заживления и снижения риска инфекций, параллельно корректируются электролитные нарушения и обезвоживание. Потеря массы тела, нарастающая слабость, невозможность получать назначенный объём питания требуют немедленной коррекции схемы с участием диетолога и лечащей команды.
Обезболивание после резекций гортани выстраивается по мультимодальному принципу с учётом выраженной боли при глотании и движениях шеи, поскольку недостаточный контроль боли ограничивает дыхание, сон и реабилитацию. Назначаются системные анальгетики с поэтапной эскалацией, местные средства для уменьшения дискомфорта в зоне глотки по показаниям, проводится профилактика запоров и тошноты на фоне опиоидов. Усиление боли, появление одностороннего отёка шеи, неприятного запаха из раны и лихорадки требуют исключения гематомы, инфекции и несостоятельности швов.
Профилактика инфекционных осложнений и кожных реакций вокруг трахеостомы включает регулярную гигиену, использование нераздражающих средств, своевременную смену повязок и контроль признаков бактериального воспаления. Повышение температуры, гнойное отделяемое, быстро нарастающее покраснение и болезненность кожи вокруг стомы требуют ускоренной диагностики и коррекции антибактериальной терапии, поскольку инфекция ухудшает заживление и повышает риск свищей.
Речевая реабилитация после частичных вмешательств и после тотальной ларингэктомии начинается рано и проводится по заранее выбранной стратегии, поскольку восстановление коммуникации определяет социальную адаптацию и качество жизни. При трахеопищеводном протезировании требуется обучение уходу за протезом, профилактика протекания и аспирации, при пищеводной речи проводится длительная тренировка с логопедом, при использовании электроларинкса подбирается устройство и техника артикуляции. Быстрое снижение разборчивости речи, частые эпизоды поперхивания, протекание через протез и запах из стомы требуют осмотра и коррекции тактики.
Профилактика нарушений глотания и аспирации после органосохраняющих операций основывается на ранней эндоскопической оценке, подборе консистенции пищи и обучении безопасным манёврам глотания. Реабилитация включает упражнения для мышц глотки и языка, позиционные приёмы, контроль темпа приёма пищи и объёма глотка, при стойких нарушениях проводится инструментальная оценка и корректируется план питания. Появление кашля при еде, удушья, повторных пневмоний и прогрессирующего снижения массы тела требует немедленной коррекции, поскольку аспирация способна быстро приводить к тяжёлым осложнениям.
Психологическая поддержка и помощь в адаптации к постоянной трахеостоме после тотальной ларингэктомии необходимы из-за изменения голоса, внешности и привычных социальных ролей. Работа включает обучение стратегиям общения, снижение тревоги, помощь в возвращении к бытовой автономии и планирование постепенной социальной активности, при выраженных депрессивных и тревожных симптомах подключается медикаментозная коррекция, совместимая с онкологическим лечением.
Какие врачи могут быть вовлечены
ЛОР-онколог и хирург головы и шеи определяют объём вмешательства при плоскоклеточном раке гортани, выбирают органосохраняющую резекцию или тотальную ларингэктомию с учётом подвижности голосовых складок, распространения на надсвязочный и подскладочный отделы, вовлечения хрящей и гортаноглотки, планируют шейный лимфатический этап и способ восстановления глоточного тракта.
Хирург-онколог подключается при местнораспространённом процессе и необходимости комбинированной резекции с расширением на глотку, корень языка, щитовидную железу и прилежащие мягкие ткани, координирует онкологическую абластику при удалении единым блоком и помогает выстроить этапы вмешательства при высоком риске кровопотери и осложнений.
Пластический хирург планирует реконструкцию после ларингэктомии с частичной или циркулярной фарингэктомией, выбирает регионарные и свободные микрохирургические лоскуты для восстановления непрерывности глотки, формирует надёжное покрытие линии шва для снижения риска глоточно-кожного свища и стриктур, учитывает последствия предшествующей лучевой терапии и выраженность фиброза тканей.
Анестезиолог-реаниматолог обеспечивает безопасность вмешательства у пациентов с риском стеноза и трудной интубации, планирует стратегию защиты дыхательных путей, организует мониторинг при длительных операциях и вероятной трансфузионной нагрузке, ведёт мультимодальное обезболивание и ранний послеоперационный период в условиях интенсивного наблюдения.
Клинический онколог определяет последовательность этапов лечения при местнораспространённом раке гортани, оценивает необходимость предоперационной или послеоперационной системной терапии, координирует сроки её начала после заживления, контролирует токсичность и сопутствующую поддержку, особенно при сальважных вмешательствах после химиолучевого лечения.
Радиотерапевт участвует в консилиуме при выборе органосохраняющей стратегии и при планировании послеоперационного облучения при неблагоприятных факторах, сопоставляет края резекции, периневральную и лимфоваскулярную инвазию, экстракапсулярное распространение в лимфоузлах с показаниями к лучевому этапу, учитывает реконструктивные лоскуты и риски поздних осложнений.
Специалист лучевой диагностики выполняет интерпретацию КТ гортани, КТ шеи и МРТ гортани, МРТ шеи, оценивает глубину инфильтрации, вовлечение хрящевого каркаса, преднадгортанного и парагортанного пространств, статус лимфоузлов шеи и возможные отдалённые очаги по КТ грудной клетки, поддерживает сопоставимость динамических исследований для корректного стадирования.
Патоморфолог подтверждает плоскоклеточный рак гортани, описывает степень дифференцировки, периневральную и лимфоваскулярную инвазию, статус краёв резекции и параметры лимфоузлов, включая экстракапсулярное распространение, формируя основание для решения о расширении операции, лучевом этапе и лекарственном лечении.
Эндоскопист выполняет диагностическую и контрольную ларингоскопию с прицельной биопсией, оценивает границы опухоли, распространение на подскладочный отдел и гортаноглотку, в послеоперационном периоде участвует в оценке просвета и состояния неогортани после органосохраняющих вмешательств, помогает выявлять стенозы и грануляции.
Логопед-реабилитолог и специалист по глотанию подключаются до операции для оценки исходной функции голоса и глотания, после вмешательства выстраивают программу восстановления коммуникации и безопасного питания, обучают пищеводной речи, работе с электроларинксом или уходу за трахеопищеводным голосовым протезом, корректируют дисфагию и риск аспирации.
Стоматолог при сочетании операции с лучевым этапом оценивает состояние полости рта, устраняет очаги хронической инфекции, снижает риск послеоперационных и постлучевых осложнений, а также участвует в подготовке к нутритивной поддержке при длительных нарушениях питания.
Специалист по терапии боли и паллиативной помощи подбирает обезболивание при выраженном болевом синдроме, корректирует нейропатический компонент, ведёт профилактику побочных эффектов опиоидной терапии и поддерживает переносимость реабилитации, особенно при расширенных и сальважных вмешательствах.
Психоонколог помогает пациенту адаптироваться к изменениям голоса, внешности и постоянной трахеостоме после тотальной ларингэктомии, снижает тревогу, связанную с дыханием и коммуникацией, поддерживает возвращение к социальной активности и формирует стратегии совладания со страхом рецидива.
Какие обследования назначаются
Клиническая оценка состояния в динамике включает анализ функционального статуса, выраженности одышки и стеноза, характера голоса, наличия дисфагии и потери массы тела, оценки боли, сопутствующих заболеваний и лекарственной нагрузки, поскольку переносимость анестезии и объём операции тесно связаны с общим резервом.
Эндоскопическая ларингоскопия с видеодокументацией используется для точного описания локализации и протяжённости опухоли, оценки подвижности голосовых складок, вовлечения комиссуры, надсвязочного и подскладочного отделов, выполняется прицельная биопсия для морфологической верификации.
Микроларингоскопия под наркозом проводится при сомнительной оценке распространённости и необходимости детальной ревизии и позволяет уточнить истинные границы, степень инфильтрации и возможный план органосохраняющей резекции.
Магнитно-резонансная томография гортани и шеи применяется при необходимости уточнить мягкотканный компонент и степень инфильтрации, особенно при подозрении на распространение в гортаноглотку, основание языка и при неоднозначной КТ-картине.
Ультразвуковое исследование лимфоузлов шеи используется для уточнения структуры и васкуляризации узлов, помогает выбрать зону пункционной биопсии при подозрении на метастазы и применяется для динамического контроля в процессе наблюдения.
Тонкоигольная аспирационная биопсия или трепан-биопсия лимфоузлов шеи выполняется при подозрительных очагах для морфологического подтверждения метастатического поражения, что влияет на объём шейной диссекции и послеоперационный лучевой этап.
Компьютерная томография органов грудной клетки проводится для исключения отдалённых метастазов и синхронной патологии лёгких, формирует исходную точку наблюдения и важна при табачном анамнезе.
Позитронно-эмиссионная томография, совмещённая с компьютерной томографией, используется по показаниям при неоднозначных находках, подозрении на скрытые метастазы и при планировании сальважных вмешательств, помогает отличать активную опухоль от постлучевых изменений.
Оценка функции внешнего дыхания по показаниям проводится при хронических заболеваниях лёгких и выраженном табачном анамнезе, поскольку дыхательный резерв влияет на риск послеоперационных осложнений и ведение трахеостомы.
Анализы крови выполняются отдельным блоком и включают общий анализ, базовую биохимию с креатинином, электролитами и печёночными показателями, коагулограмму, группу крови и пробы на совместимость, при планировании расширенных операций учитываются показатели воспалительного ответа и нутритивного дефицита.
Электрокардиография и по показаниям эхокардиография выполняются для оценки сердечно-сосудистого резерва перед длительной операцией и возможной трансфузионной нагрузкой, результаты влияют на анестезиологическую тактику.
Оценка нутритивного статуса с участием диетолога включает фиксацию массы тела, динамики потери веса, переносимости пищи и жидкости, при выраженной дисфагии заранее планируется зондовое или гастростомическое питание для снижения риска истощения и срыва сроков лечения.
Что важно знать пациентам
Показание
Органосохраняющая операция возможна при ограниченном процессе и достижимости отрицательных краёв без критического риска стеноза и аспирации, тотальная ларингэктомия выбирается при инвазии хрящей, фиксации гортани, выраженном подскладочном распространении, вовлечении гортаноглотки и при рецидиве после лучевого или химиолучевого лечения, когда сохранение органа снижает шансы на радикальность.
Какие осложнения?
Критическими осложнениями считаются кровотечение и гематома шеи, инфекция раны, глоточно-кожный свищ после ларингэктомии, стеноз и грануляции в зоне неогортани после органосохраняющих вмешательств, выраженная дисфагия и аспирация, пневмония, проблемы с трахеостомой и коркообразованием, а также поздние стриктуры глотки и фиброз мягких тканей.
Неотложная оценка требуется при затруднении дыхания или ощущении обтурации трахеостомы, нарастающем отёке шеи, пропитывании повязки кровью, температуре 38,0 °C и выше, ознобе, появлении слюнотечения через рану, резком усилении боли, зловонном отделяемом, выраженной слабости, а также при кашле и удушье на фоне приёма пищи и жидкости.
Как оценивается результат?
Оценка основывается на морфологическом заключении о стадии, статусе краёв резекции, поражении лимфоузлов и наличии экстракапсулярного распространения, а также на данных контрольной визуализации и эндоскопии, изменение дальнейшей тактики требуется при минимальном или позитивном крае, множественных метастазах в узлах, осложнениях, сдвигающих сроки лучевого или лекарственного этапа, и при стойких нарушениях глотания или речи, требующих усиления реабилитации и коррекции питания.