Запись на терапию аденокарциномы прямой кишки в Санкт-Петербурге

Лечение аденокарциномы прямой кишки

больным из любых регионов

+7 (812) 209-29-49

Адреса

Цены

Запись

Адреса онкоцентров в СПБ

МРТ и КТ центр МИБС на ул Есенина 2

Свободные места:

Сегодня: 3

Завтра: 3

Отзыв о сервисе

 

Отзыв о врачах

 

Отзыв об оборудовании

 

+7(812)209-29-49 На карте

Лицензия проверена

МРТ и КТ центр МИБС на ул Есенина 2

Адрес: СПб, ул. Есенина д.2 корпус 3

Режим работы: 8:00-21:00

Модель: Закрытый томограф Siemens Magnetom Verio 3 Тесла, КТ Siemens Biograph 64 реза

Район: Выборгский, Калининский, Кронштадтский, Курортный, Ленинградская область

Метро: Гражданский проспект, Комендантский проспект, Озерки, Парнас, Площадь Мужества, Политехническая, Проспект Просвещения, Удельная

60.026666288503854,30.326507967222685

+7(812)209-29-49 На карте

Удаление опухоли сигмовидной кишки с выведением колостомы (операция Гартмана)

60000 p.

Онлайн запись

МРТ центр МИБС в Песочном на ул Карла Маркса 43

Свободные места:

Сегодня: 2

Завтра: 7

Отзыв о сервисе

 

Отзыв о врачах

 

Отзыв об оборудовании

 

+7(812)209-29-49 На карте

Лицензия проверена

МРТ центр МИБС в Песочном на ул Карла Маркса 43

Адрес: СПб, п. Песочный, ул. Карла Маркса, 43

Режим работы: 8:00-19:00

Модель: Закрытый томограф Siemens Magnetom Avanto 1.5 Тесла, Siemens Somatom Sensation 16 срезов, УЗИ

Район: Выборгский, Кронштадтский, Курортный, Ленинградская область, Приморский

Метро: Гражданский проспект, Комендантский проспект, Озерки, Парнас, Проспект Просвещения

60.12683525891662,30.140049652433845

+7(812)209-29-49 На карте

Удаление опухоли сигмовидной кишки с выведением колостомы (операция Гартмана)

60000 p.

Экстирпация прямой кишки

75000 p.

Резекция прямой кишки

75000 p.

Просмотр всех цен и услуг

Онлайн запись

Консультативно-диагностический центр Военно-Медицинской Академии на Боткинской д 21

Свободные места:

Сегодня: 1

Завтра: 4

Отзыв о сервисе

 

Отзыв о врачах

 

Отзыв об оборудовании

 

+7(812)209-29-49 На карте

Лицензия проверена

Консультативно-диагностический центр Военно-Медицинской Академии на Боткинской д 21

Адрес: СПб, ул Боткинская, д 21

Режим работы: 09:00-21:00

Модель: МРТ, КТ, УЗИ экспертного класса, цифровой рентген

Район: Выборгский

Метро: Выборгская, Горьковская, Площадь Ленина

59.96051728994423,30.348643031712164

+7(812)209-29-49 На карте

Экстирпация прямой кишки

60000 p.

Онлайн запись

МРТ и КТ в НМИЦ им. В.А.Алмазова на ул Аккуратова 2

Свободные места:

Сегодня: 2

Завтра: 8

Отзыв о сервисе

 

Отзыв о врачах

 

Отзыв об оборудовании

 

+7(812)209-29-49 На карте

Лицензия проверена

МРТ и КТ в НМИЦ им. В.А.Алмазова на ул Аккуратова 2

Адрес: СПб, ул. Аккуратова д.2

Режим работы: 8:00-19:00

Модель: МРТ Siemens Magnetom Trio A Tim 3.0 Тесла, МРТ полуоткрытого типа Siemens Espree 1.5 Тесла, КТ Siemens Somatom Definition 128 срезов

Район: Выборгский, Калининский, Ленинградская область, Приморский

Метро: Беговая, Комендантский проспект, Озерки, Пионерская, Старая Деревня, Удельная

60.01550590253825,30.30174722118998

+7(812)209-29-49 На карте

Операция Гартмана

70000 p.

Онлайн запись

МРТ,КТ, УЗИ и рентген в Городской больнице №40 Сестрорецк на ул Борисова 9

Свободные места:

Сегодня: 4

Завтра: 10

Отзыв о сервисе

 

Отзыв о врачах

 

Отзыв об оборудовании

 

+7 (812) 209-29-49 На карте

Лицензия проверена

МРТ,КТ, УЗИ и рентген в Городской больнице №40 Сестрорецк на ул Борисова 9

Адрес: Ленинградская область, г. Сестрорецк, ул. Борисова д. 9

Режим работы: 09:00-18:00

Модель: МРТ полуоткрытого типа Siemens Espree 1.5 T, МРТ Siemens Avanto 1.5 Т, КТ GE Revolution EVO 128 срезов, КТ Siemens Somatom Emotion 16 срезов

Район: Кронштадтский, Курортный, Ленинградская область

Метро: Старая Деревня, Чёрная речка

60.102441548281675,29.970091495123864

+7 (812) 209-29-49 На карте

Экстирпация прямой кишки

70000 p.

Мезоректумэктомия (наложение анастомоза с использованием одноразового циркулярного сшивающего аппарата не марки Covidien)

95000 p.

Резекция прямой кишки (лапароскопическая)

140000 p.

Просмотр всех цен и услуг

Онлайн запись

МРТ и КТ в Онкологическом центре им. Н.П. Напалкова на ул Ленинградская 68а

Свободные места:

Сегодня: 1

Завтра: 10

Отзыв о сервисе

 

Отзыв о врачах

 

Отзыв об оборудовании

 

+7(812)209-29-49 На карте

Лицензия проверена

МРТ и КТ в Онкологическом центре им. Н.П. Напалкова на ул Ленинградская 68а

Адрес: СПб, Песочный поселок ул. Ленинградская д.68а

Режим работы: 8:00-19:00

Модель: Закрытый томограф GE Signa Excite HD 1.5 Тесла, Siemens Magnetom 1.5 Тесла, КТ Philips Brilliance 128 срезов

Район: Выборгский, Кронштадтский, Курортный, Ленинградская область

Метро: Комендантский проспект, Озерки, Парнас, Проспект Просвещения, Старая Деревня

60.11947347550251,30.180193424894785

+7(812)209-29-49 На карте

Брюшинно-промежностная экстирпация прямой кишки

101200 p.

Онлайн запись

Городская больница №9 на Крестовском проспекте 18

Свободные места:

Сегодня: 2

Завтра: 7

Отзыв о сервисе

 

Отзыв о врачах

 

Отзыв об оборудовании

 

+7(812)209-29-49 На карте

Лицензия проверена

Городская больница №9 на Крестовском проспекте 18

Адрес: СПб, Крестовский пр-т, д. 18

Режим работы: 09:00-21:00

Модель: УЗИ экспертного класса, цифровой рентген

Район: Петроградский

Метро: Крестовский остров

59.96833701610487,30.26103562430255

+7(812)209-29-49 На карте

Резекция прямой кишки передняя с реконструкцией ампулы прямойкишки

120000 p.

Онлайн запись

МРТ и КТ в РНЦРХТ им. А.М.Гранова на ул Ленинградская 70

Свободные места:

Сегодня: 2

Завтра: 5

Отзыв о сервисе

 

Отзыв о врачах

 

Отзыв об оборудовании

 

+7(812)209-29-49 На карте

Лицензия проверена

МРТ и КТ в РНЦРХТ им. А.М.Гранова на ул Ленинградская 70

Адрес: СПб, поселок Песочный, ул. Ленинградская д.70

Режим работы: 8:00-21:00

Модель: МРТ полуоткрытого типа Toshiba Titan Vantage 3.0 Тесла, МРТ Toshiba Titan Vantage 1.5 Тесла, КТ Toshiba Somatom Zoom 64 среза, КТ Toshiba Aquilon 320 срезов, ПЭТ-КТ Siemens Biograph mCT 128

Район: Выборгский, Калининский, Кронштадтский, Курортный, Ленинградская область

Метро: Озерки, Парнас, Проспект Просвещения

60.12250628969815,30.18793022118996

+7(812)209-29-49 На карте

Экстирпация прямой кишки

181500 p.

Передняя резекция прямой кишки с использованием видеоэндоскопических технологий

230000 p.

Резекция прямой кишки брюшно-анальная с низведением сигмовидной кишки

242000 p.

Просмотр всех цен и услуг

Онлайн запись

МРТ и КТ в Городской Мариинской больнице на Литейном пр 56

Свободные места:

Сегодня: 3

Завтра: 10

Отзыв о сервисе

 

Отзыв о врачах

 

Отзыв об оборудовании

 

+7(812)209-29-49 На карте

Лицензия проверена

МРТ и КТ в Городской Мариинской больнице на Литейном пр 56

Адрес: СПб, Литейный проспект д.56

Режим работы: 8:00-19:00

Модель: МРТ полуоткрытого типа Philips Ingenia 3.0 Тесла, МРТ Siemens Avanto 1,5 Тесла, КТ Siemens Somatom Definition AS64 64 среза, Siemens Somatom Emotion 16 срезов

Район: Адмиралтейский, Центральный

Метро: Владимирская, Гостиный двор, Маяковская, Площадь Ленина, Чернышевская

59.9349300147659,30.349652136534235

+7(812)209-29-49 На карте

Роботасситированная передняя резекция прямой кишки, экстирпация прямой кишки

350000 p.

Онлайн запись

КДЦ НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова на ул Красного Текстильщика д 10-12

Свободные места:

Сегодня: 5

Завтра: 8

Отзыв о сервисе

 

Отзыв о врачах

 

Отзыв об оборудовании

 

+7(812)209-29-49 На карте

Лицензия проверена

КДЦ НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова на ул Красного Текстильщика д 10-12

Адрес: СПб, ул. Красного Текстильщика, д. 10-12

Режим работы: 09:00-21:00

Модель: МРТ Siemens Magnetom Aera 1,5 Тесла МРТ GE Signa Excite HD 1,5 Тесла, МСКТ Philips Brilliance (64 среза) МСКТ Philips Ingenuity (128 срезов), УЗИ экспертного класса, цифровой рентген

Район: Красногвардейский, Центральный

Метро: Новочеркасская, Площадь Восстания

59.94159739203304,30.394827404728556

+7(812)209-29-49 На карте

Резекция прямой кишки

360000 p.

Расширенная комбинированная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

430000 p.

Резекция сигмовидной кишки (операция Гартмана)

430000 p.

Экстирпация прямой кишки с использованием видеоэндоскопических технологий

430000 p.

Экстирпация прямой кишки с реконструкцией анального сфинктера

430000 p.

Просмотр всех цен и услуг

Онлайн запись

КДЦ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова в Моравском переулке д 5А

Свободные места:

Сегодня: 3

Завтра: 5

Отзыв о сервисе

 

Отзыв о врачах

 

Отзыв об оборудовании

 

+7(812)209-29-49 На карте

Лицензия проверена

КДЦ НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова в Моравском переулке д 5А

Адрес: СПБ, Моравский пер., д. 5А

Режим работы: 09:00-21:00

Модель: МРТ Siemens Magnetom Aera 1,5 Tесла МРТ GE Signa Excite HD 1,5 Tесла, МСКТ Philips Brilliance 64-среза МСКТ Philips Ingenuity 128-срезов, УЗИ экспертного класса, цифровой рентген

Район: Фрунзенский

Метро: Дунайская, Обухово

59.838135639155716,30.422137871421263

+7(812)209-29-49 На карте

Резекция прямой кишки

360000 p.

Расширенная комбинированная брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки

430000 p.

Резекция сигмовидной кишки (операция Гартмана)

430000 p.

Экстирпация прямой кишки с использованием видеоэндоскопических технологий

430000 p.

Экстирпация прямой кишки с реконструкцией анального сфинктера

430000 p.

Просмотр всех цен и услуг

Онлайн запись

• 1
• 2

Лучшие специалисты в Санкт-Петербурге с рейтингом 4.5+

 

Смирнова Елена Валерьевна

Специализация: Онколог, Хирург, Проктолог, Проктолог-онколог

Врачебный стаж: с 2004 года

Где ведет прием: Городская больница №9 на Крестовском проспекте 18, Схема лечения на Новочеркасском пр 33 к 3

Записаться

 

Нечай Игорь Анатольевич

Специализация: Проктолог, Проктолог-онколог

Врачебный стаж: с 1987 года

Где ведет прием: MedSwiss на Гаккелевской д 21А

Записаться

 

Васильев Яков Васильевич

Специализация: Онколог, Хирург, Проктолог, Проктолог-онколог, Хирург-проктолог

Врачебный стаж: с 2002 года

Где ведет прием: МЦ Медпомощь 24 Балканский

Записаться

 

Гриневич Владимир Станиславович

Специализация: Онколог, Маммолог, Хирург, Проктолог, Проктолог-онколог, Хирург-проктолог, Химиотерапевт

Врачебный стаж: с 1979 года

Где ведет прием: СМ-Клиника на Выборгском, 442-й окружной военный клинический госпиталь им. Соловьева

Записаться

 

Осокин Антон Владимирович

Специализация: Онколог, Маммолог, Хирург, Проктолог, Проктолог-онколог, Хирург-проктолог

Врачебный стаж: с 2004 года

Где ведет прием: СМ-Клиника на Дунайском, СМ-Клиника на Малой Балканской

Записаться

 

Хангиреев Александр Бахытович

Специализация: Онколог, Маммолог, Хирург, Профпатолог, Проктолог-онколог

Врачебный стаж: с 2014 года

Где ведет прием: СМ-Клиника на Ударников, СМ-Клиника на Малой Балканской

Записаться

 

Клюев Андрей Николаевич

Специализация: Врач УЗИ, Онколог, Хирург, Проктолог, Проктолог-онколог, Хирург-проктолог

Врачебный стаж: с 2016 года

Где ведет прием: Больница Петра Великого на Пискаревском

Записаться

Что такое аденокарцинома прямой кишки?

Аденокарцинома прямой кишки представляет собой злокачественную опухоль железистого происхождения, формирующуюся в слизистой и подслизистой слоях дистального отдела кишечника, по мере роста образование сужает просвет, нарушает эвакуацию содержимого, вызывает кровотечения и воспаление, а при отсутствии лечения клетки попадают в лимфатические узлы и отдалённые органы, поэтому кровь в стуле, стойкие изменения стула, чувство неполного опорожнения и боль в области прямой кишки требуют обследования, а не длительного самолечения.

Протоколы лечения аденокарциномы прямой кишки

Низлежащая передняя резекция с тотальной мезоректумэктомией используется как базовый радикальный вариант при опухолях средней и верхней ампулы, по данным МРТ малого таза и колоноскопии заранее оценивается расстояние от края опухоли до аноректальной линии, глубина инвазии и состояние мезоректальной фасции, во время вмешательства выполняется высокое или стандартное перевязывание магистральных сосудов, полное иссечение мезоректума в едином блоке в пределах интактной фасции и пересечение кишки с достаточными проксимальным и дистальным отступами, затем формируется колоректальный анастомоз с обязательной проверкой герметичности, а при высоком риске несостоятельности накладывается временная разгрузочная стома.

Интерсфинктерная резекция и ультранизкая передняя резекция применяются при низко расположенных аденокарциномах, когда наружный сфинктер анатомически и функционально сохранён, до операции выполняется комплексная оценка удерживающей функции, в ходе вмешательства удаляется поражённый участок прямой кишки с мезоректумом и частью внутреннего сфинктера, выполняется формирование колоанального анастомоза с помощью ручной или аппаратной техники, практически всегда создаётся временная илеостома, а в послеоперационном периоде проводится целенаправленная реабилитация тазового дна и обучение пациента контролю дефекации.

Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки остаётся методом выбора при опухолях, распространяющихся на сфинктерный аппарат, мышцы тазового дна или кожу перианальной области, доступ комбинируется из брюшной полости и со стороны промежности, единым блоком удаляется ампулярный отдел прямой кишки с мезоректумом, анальный канал и сфинктеры, в левой подвздошной области формируется постоянная терминальная колостома, промежностный дефект ушивается или закрывается мышечно-кожным лоскутом, а дальнейшая тактика определяется с учётом морфологического анализа и факторов риска местного рецидива.

Резекция по типу операции Гартмана и сходные по сути вмешательства используются при осложнённых формах аденокарциномы прямой кишки, когда имеет место перфорация, выраженная непроходимость, тяжёлая интоксикация или декомпенсация сопутствующих заболеваний, в остром периоде удаляется сегмент, содержащий опухоль, проксимальный отдел выводится в виде колостомы, дистальная культя закрывается и остаётся в малом тазу, после стабилизации состояния и завершения онкологического лечения оценивается возможность реконструктивного этапа с восстановлением непрерывности кишечника.

Минимально инвазивные протоколы в формате лапароскопической или робот-ассистированной резекции прямой кишки применяются при отсутствии массивной инфильтрации соседних органов и выраженного спаечного процесса, под видеоконтролем проводится мобилизация сигмовидной и прямой кишки, послойное выделение мезоректума в пределах фасции, клипирование и пересечение сосудов с использованием современных энергических инструментов, формирование анастомоза аппаратом или вручную, при этом достигается сопоставимая онкологическая радикальность, но снижается выраженность болевого синдрома, объём кровопотери и длительность госпитализации.

Локальные трансанальные вмешательства, включая эндоскопическую микрохирургию и трансанальные техники расширенной эксцизии, допустимы при строго отобранных ранних аденокарциномах небольшого размера без признаков инвазии за подслизистый слой, под контролем оптической системы выполняется циркулярное иссечение очага с захватом подлежащей стенки и ушиванием дефекта, полученный препарат направляется на детальное морфологическое исследование, а по результатам принимается решение о достаточности локального лечения или необходимости последующей радикальной резекции.

Длительная неоадъювантная химиолучевая терапия с последующей отсроченной операцией применяется при местнораспространённых процессах с вовлечением мезоректальной клетчатки, по данным МРТ оценивается расстояние до мезоректальной фасции, статус регионарных узлов и риск циркулярно позитивного края резекции, назначается курс лучевой терапии на малый таз в сочетании с пероральными или инфузионными фторпиримидинами, затем выдерживается интервал для развития максимального регресса, после чего выполняется резекция с тотальной мезоректумэктомией, а степень патологического ответа используется как важный прогностический показатель.

Краткосрочная предоперационная лучевая терапия по ускоренным схемам рассматривается при резектабельных опухолях без непосредственного контакта с мезоректальной фасцией, за несколько дней подводится суммарная доза на область малого таза, после чего в заранее определённые сроки проводится операция, такой протокол позволяет уменьшить риск локального рецидива при сжатых сроках стационарного лечения и может быть предпочтителен у пациентов с относительно благоприятным локальным статусом и выраженной сопутствующей патологией.

Тотальная неоадъювантная терапия включает последовательное или параллельное проведение полноценной системной химиотерапии и химиолучевого курса до операции, данный подход используется при высоком риске генерализации, когда уже на этапе первичного обследования выявляются поражённые регионарные лимфоузлы и подозрительные очаги в печени или других органах, сначала проводят несколько циклов системного лечения, затем лучевое воздействие на малый таз, после чего выполняется резекция, что позволяет раньше воздействовать на возможные микрометастазы и увеличить долю пациентов с выраженным регрессом в зоне первичной опухоли.

Стратегия органосохраняющего ведения с пристальным наблюдением при полном клиническом ответе после неоадъювантной терапии обсуждается в отдельных случаях, при эндоскопии, МРТ и, при необходимости, ПЭТ-КТ не выявляется остаточная опухоль, пациенту предлагается вариант отказа от немедленной операции при условии очень частых контрольных осмотров и обследований, при первых признаках локального рецидива выполняется радикальная резекция, такая тактика направлена на сохранение сфинктерного аппарата и избегание стомы у части пациентов, при этом требует высокой дисциплины наблюдения.

Системная химиотерапия и таргетные режимы при метастатической аденокарциноме прямой кишки формируют отдельный блок протоколов, в которых используются комбинации фторпиримидинов, препаратов платины, иринотекана и биологических препаратов в зависимости от молекулярного профиля, лечение проводится сериями с регулярной оценкой ответа по данным визуализирующих методов и клинической картине, при достижении контроля над заболеванием и ограниченном числе метастазов рассматриваются резекция или локальные методы воздействия на отдалённые очаги в сочетании с продолжением системной терапии.

Паллиативные хирургические и эндоскопические вмешательства применяются при нерешаемых радикально осложнениях, выполняется формирование отводящих стом при субкомпенсированной непроходимости, эндоскопическое стентирование просвета для восстановления пассажа при противопоказаниях к операции, локальная лучевая терапия на область малого таза при устойчивом болевом синдроме или рецидивирующем кровотечении, такие протоколы направлены на уменьшение выраженности симптомов, снижение частоты экстренных ситуаций и создание условий для более комфортного продолжения системного лечения.

Помощь онкобольным

Обезболивание строится с учётом источников боли, которые могут исходить из зоны малого таза, пояснично-крестцового отдела, промежности и костных структур при метастатическом процессе, на начальных этапах используются нестероидные противовоспалительные средства и комбинированные анальгетики с контролем влияния на слизистую желудка и свёртывающую систему, при усилении болевого синдрома поэтапно добавляются препараты опиоидного ряда в удобных для длительного применения формах, при наличии выраженного жгучего или стреляющего компонента подключаются средства, влияющие на нейропатический механизм, при этом регулярно оценивается как интенсивность боли, так и влияние терапии на бодрствование и способность пациента сохранять повседневную активность.

Коррекция нарушений стула и функции кишечника является одним из ключевых направлений сопутствующей терапии, до операции и в процессе химиолучевого лечения подбирается питание с учётом степени стриктуры и склонности к запорам или диарее, при замедленной эвакуации применяются мягкие осмотические и объёмные слабительные в сочетании с регулируемым питьевым режимом, при частом неоформленном стуле используются вяжущие препараты и диета с ограничением грубой клетчатки и раздражающих продуктов, после сфинктерсохраняющих вмешательств и лучевой терапии проводится обучение режиму посещения туалета, подбор времени приёма пищи и лекарственных средств, влияющих на консистенцию содержимого и частоту позывов, а при наличии стомы терапия направлена на достижение предсказуемого и комфортного опорожнения калоприёмника.

Поддержка при тошноте и рвоте подбирается с учётом конкретного режима лекарственного лечения и индивидуальной переносимости, перед началом курса химиотерапии пациент получает чёткие рекомендации по приёму базового противорвотного препарата, который назначается заблаговременно, а не после появления симптомов, при необходимости добавляются средства, регулирующие моторику верхних отделов пищеварительного тракта и уменьшающие вегетативные реакции, в межкурсовый период акцент делается на дробном питании небольшими порциями, контроле запахов и вкусов, провоцирующих приступы, а также на приёме мягких дополнительных средств, выбранных по реакции конкретного человека, что позволяет уменьшить частоту эпизодов рвоты и сохранить возможность полноценного проведения циклов лечения.

Нутритивная поддержка и коррекция белково-энергетической недостаточности особенно важны при длительных химиолучевых программах и при частичных непроходимостях, вначале проводится оценка массы тела, индекса массы, уровня альбумина и общего белка, а также анализ привычного рациона, затем составляется план питания с повышенным содержанием легкоусвояемого белка и достаточной калорийностью при минимальной механической нагрузке на кишечник, при выраженном снижении аппетита используются специализированные высокобелковые смеси для приёма через рот, при невозможности обеспечить требуемый объём перорально рассматриваются энтеральные варианты через зонд, а при тяжёлой ситуации и противопоказаниях к энтеральному пути частичное парентеральное питание, благодаря чему удаётся поддерживать ресурсы организма на фоне агрессивного онкологического лечения.

Лечение гематологических осложнений включает комплексную коррекцию анемии, нейтропении и тромбоцитопении, которые возникают на фоне системной и химиолучевой терапии, при снижении уровня гемоглобина выполняется поиск дефицита железа и других причин, при подтверждённом дефиците назначаются препараты железа в соответствующей форме, при выраженной анемии выполняются переливания эритроцитарной массы, при падении числа нейтрофилов до критических значений используются стимуляторы кроветворения для уменьшения риска тяжёлых инфекций, а при тромбоцитопении при необходимости проводятся трансфузии тромбоцитарного концентрата и пересмотр доз химиопрепаратов, чтобы не допустить спонтанных кровотечений и при этом сохранить противоопухолевый эффект.

Профилактика и лечение лучевого поражения слизистой прямой кишки и кожи промежности занимают особое место, во время химиолучевого этапа пациент получает рекомендации по аккуратной гигиене, использованию мягких моющих средств и тёплых сидячих ванн, применяются местные препараты с противовоспалительным и ранозаживляющим действием в виде свечей и мазей, при выраженных болях и ложных позывах дозировка и кратность местной терапии увеличиваются, кожные реакции в складках и в области ануса требуют применения защитных кремов и средств, уменьшающих трение, при тяжёлых проявлениях возможна временная коррекция режима облучения, что позволяет пройти курс без необратимых повреждений тканей.

Профилактика тромбоэмболических осложнений основана на оценке индивидуального риска, который формируется за счёт опухолевого процесса, хирургических вмешательств на органах малого таза и вынужденной ограниченной подвижности, в периоды повышенной опасности назначаются профилактические дозы антикоагулянтов в инъекционной или пероральной форме, разъясняется необходимость раннего подъёма после операции, выполнения простых упражнений для икроножных мышц и использования компрессионного трикотажа, лабораторный контроль свёртывающей системы позволяет своевременно изменить дозировки и продолжительность профилактики, а при развитии тромбоза переходят на лечебные дозы под наблюдением онколога и сосудистого специалиста.

Комплексная терапия инфекционных осложнений включает раннее распознавание и лечение параректальных инфекций, послеоперационных гнойных процессов и нейтропенической лихорадки, при появлении локальной болезненности, инфильтрата или лихорадки проводится визуализирующее исследование малого таза и брюшной полости, при выявлении полостей выполняется дренирование под контролем УЗИ или КТ, одновременно стартует эмпирическая антибактериальная терапия с последующей корректировкой по результатам посевов, при нейтропении пациент наблюдается в условиях повышенного контроля, добавляются противогрибковые средства при необходимости, что уменьшает риск генерализации инфекции и позволяет продолжить противоопухолевое лечение.

Ведение пациентов со стомой и профилактика стомальных осложнений входят в обязательную программу сопутствующей терапии, ещё до операции пациент обучается базовым навыкам ухода, после вмешательства проводится подбор оптимальных калоприёмников и средств защиты кожи, подробно обсуждается питание, влияющее на объём и консистенцию выделений, при мацерации кожи вокруг стомы используются специальные барьерные плёнки и пасты, при втяжении или чрезмерном выпячивании стомы оценивается необходимость хирургической коррекции, грамотный стомоуход позволяет снизить частоту инфекций, облегчает социальную адаптацию и делает жизнь с постоянной или временной стомой более предсказуемой.

Реабилитационная, психоонкологическая и паллиативная поддержка дополняют медикаментозные мероприятия на всех этапах, реабилитолог формирует программу укрепления мышц тазового дна и корпуса, помогает обучиться упражнениям, улучшающим контроль дефекации после сфинктерсохраняющих операций, психоонколог работает с тревогой, чувством стыда и изменением образа тела, особенно при наличии стомы, паллиативная служба выстраивает долгосрочный план контроля боли, нарушений стула и других симптомов дома, обсуждает с пациентом и его близкими цели лечения и приоритеты качества жизни, благодаря такому комплексному подходу даже при распространённом процессе удаётся сохранить максимум самостоятельности и внутреннего ощущения управляемости ситуацией.

Какие врачи могут быть вовлечены в лечение

• Онколог-проктолог организует весь лечебный маршрут, сопоставляет данные колоноскопии, МРТ малого таза, КТ, морфологии и молекулярного профиля, формирует стадию и группу риска, на мультидисциплинарном консилиуме предлагает оптимальное сочетание хирургии, химиолучевой и системной терапии, определяет последовательность этапов, оценивает ответ по объективным критериям и симптомам и задаёт схему последующего наблюдения с учётом вероятности рецидива.
• Колопроктолог или колоректальный хирург отвечает за выбор конкретного вида операции, ориентируется на высоту расположения аденокарциномы, расстояние до аноректальной линии и состояние сфинктерного аппарата, подготавливает пациента к вмешательству, выполняет резекцию с тотальной мезоректумэктомией, брюшно-промежностную экстирпацию или локальное трансанальное иссечение, принимает решения о формировании временной или постоянной стомы и ведёт ранний и отдалённый послеоперационный период, включая коррекцию анатомических и функциональных последствий.
• Радиотерапевт участвует в лечении практически всех местнораспространённых форм, по данным МРТ малого таза и КТ разрабатывает план облучения малого таза, определяет объём включения мезоректума и регионарных лимфоколлекторов, подбирает суммарную дозу и режим фракционирования, решает, использовать ли химиолучевой режим или краткий предоперационный курс, контролирует лучевые реакции со стороны слизистой прямой кишки, кожи и прилежащих органов и взаимодействует с хирургом по вопросам оптимального интервала между облучением и операцией.
• Химиотерапевт формирует схемы системного лечения при локальнораспространённом и метастатическом процессе, подбирает комбинации фторпиримидинов, препаратов платины, иринотекана и биологических препаратов в зависимости от молекулярного статуса, рассчитывает дозы с учётом функции печени, почек и общего состояния, отслеживает токсичность, принимает решения о смене линий при прогрессировании и согласует системную терапию по времени с хирургическими и лучевыми этапами.
• Специалист, занимающийся таргетной терапией, интерпретирует результаты молекулярно-генетического исследования, оценивает статус RAS, BRAF, микросателлитную нестабильность и другие маркёры, на основании этого подбирает антиангиогенные препараты или средства, воздействующие на сигнальные пути опухолевых клеток, выстраивает последовательность линий с учётом уже использованных схем и профиля токсичности, организует мониторинг побочных эффектов и при необходимости подключает к ведению профильных специалистов.
• Интервенционный радиолог выполняет лечебные вмешательства при осложнённом течении и метастатическом процессе, проводит стентирование просвета прямой кишки при непроходимости, при метастазах в печени может выполнять абляции и эмболизации, участвует в дренировании абсцессов малого таза и полостей после распада опухоли, благодаря чему удаётся уменьшить выраженность симптомов, снизить риск экстренных ситуаций и продолжить системное лечение.
• Врач по паллиативной помощи выстраивает ступенчатую анальгетическую терапию при выраженном болевом синдроме, подбирает средства для коррекции нарушений стула, тошноты, бессонницы и тревоги, помогает определить целесообразность паллиативных операций и локальной лучевой терапии, обучает пациента и близких принципам контроля симптомов дома, участвует в обсуждении приоритетов и границ лечения при далеко зашедшем процессе.
• Реабилитолог разрабатывает программу восстановления после операций на прямой кишке и химиолучевого лечения, подбирает упражнения для мышц тазового дна и брюшного пресса, обучает техникам, улучшающим контроль дефекации и уменьшающим недержание, даёт рекомендации по постепенному расширению физической активности и по безопасному подъёму тяжестей, помогает вернуть бытовую и, при возможности, профессиональную активность.
• Стоматерапевт или специалист по уходу за стомой обучает обращению с кишечной стомой, подбирает тип калоприёмника и защитных средств для кожи, демонстрирует алгоритмы смены системы, объясняет, как организовать режим питания и опорожнения, консультирует по вопросам одежды, гигиены и социальной активности, своевременно распознаёт признаки проблемной стомы и направляет к хирургу при необходимости коррекции.
• Психоонколог сопровождает пациента с момента постановки диагноза, помогает справляться с тревогой, стыдом и ощущением утраты контроля над собственным телом, готовит к возможной операции со стомой или изменением функции сфинктера, работает с реакцией партнёра и семьи, при необходимости подключает методы психотерапии и медикаментозной поддержки, что снижает риск тяжёлой депрессии и способствует активному участию в принятии решений по лечению.

Какие обследования назначаются

• Общие обследования включают клинический анализ крови с оценкой уровня гемоглобина, лейкоцитов и тромбоцитов, биохимический анализ крови с определением функции печени и почек, электролитов, белка и маркёров воспаления, коагулограмму для оценки свёртывающей системы, общий анализ мочи, ЭКГ и, при показаниях, эхокардиографию и исследование функции внешнего дыхания, этот комплекс позволяет оценить соматический статус, анестезиологический риск и переносимость планируемых операций, лучевой и системной терапии.
• Пальцевое исследование прямой кишки и осмотр анального канала в зеркалах относятся к исходным методам, позволяющим сразу оценить наличие объёмного образования, его протяжённость, подвижность, плотность и вовлечение сфинктерного аппарата, по результатам такого осмотра врач уже может предположить высоту расположения аденокарциномы, решить, требуется ли срочная коррекция стула и выбрать объём последующих инструментальных исследований.
• Ректороманоскопия даёт возможность визуально осмотреть поражённый участок прямой кишки и дистальный отдел сигмовидной, оценить вид опухолевого узла, степень сужения просвета, наличие сопутствующих воспалительных изменений и источников кровотечения, во время исследования берутся прицельные биопсии из разных зон, что повышает точность морфологической верификации и помогает отличие опухолевого процесса от других поражений стенки.
• Колоноскопия с биопсией для обязательного осмотра всей толстой кишки, поскольку аденокарцинома прямой кишки может сочетаться с синхронными опухолями или обширными аденоматозными изменениями в более проксимальных отделах, эндоскопист оценивает протяжённость поражения, состояние слизистой выше опухоли, наличие дивертикулов и полипов, при необходимости выполняет эндоскопическую маркировку дистального края поражения и берёт дополнительные биопсии, что важно для планирования объёма резекции.
• МРТ малого таза с контрастированием считается ключевым визуализирующим методом для локального стадирования, позволяет определить глубину инвазии аденокарциномы в стенку прямой кишки, вовлечение мезоректальной клетчатки, расстояние до мезоректальной фасции, наличие дополнительных узелков и состояние регионарных лимфоузлов, по данным МРТ оценивается возможность сохранения сфинктерного аппарата, необходимость неоадъювантной химиолучевой терапии и риск циркулярно-позитивного края резекции при планируемой операции.
• КТ брюшной полости и забрюшинного пространства используется для поиска отдалённых метастазов и оценки общего состояния внутренних органов, выявляются очаги в печени, лёгких, забрюшинных лимфоузлах, определяются размеры и структура этих изменений, информация влияет на стадирование, выбор между радикальной и паллиативной тактикой, а также на возможность локальных вмешательств на метастазах в сочетании с системной терапией.
• ПЭТ-КТ может назначаться при спорной картине по стандартным исследованиям, при подозрении на рецидив или единичные отдалённые очаги, даёт представление о метаболической активности образований, помогает отличить рубцовую ткань после лучевой терапии от жизнеспособной опухоли, выявляет небольшие метастазы, не всегда заметные на КТ и МРТ, и используется для уточнения поля облучения или выбора зоны для биопсии.
• Эндоректальное ультразвуковое исследование применяется при ранних аденокарциномах и спорных данных МРТ, позволяет послойно оценить глубину прорастания стенки прямой кишки и состояние ближайших лимфоузлов, по результатам уточняется возможность локального трансанального вмешательства или необходимость полноценной резекции с тотальной мезоректумэктомией, метод полезен и для динамического наблюдения после органосохраняющих подходов.
• Морфологическое исследование биопсийного или операционного материала подтверждает диагноз аденокарциномы, определяет степень дифференцировки, наличие слизистого компонента, сосудистой и периневральной инвазии, состояние краёв резекции и число поражённых лимфоузлов, эти параметры формируют окончательную стадию, влияют на показания к нео- и адъювантной терапии и позволяют оценить риск местного и отдалённого рецидива.
• Иммуногистохимическое и молекулярно-генетическое исследование дополняют стандартную морфологию, помогают оценить экспрессию маркёров, связанных с чувствительностью к определённым видам лечения, выявляют мутационный статус ключевых генов и особенности микросателлитной нестабильности, что используется при выборе таргетных и иммунотерапевтических препаратов, а также при оценке наследственного риска и необходимости обследования родственников.

Что важно знать пациентам