Запись на операцию по удалению аденокарциномы желудка

Удаление аденокарциномы желудка

больным из любых регионов

+7 (812) 209-29-49

Адреса

Цены

Запись

Адреса и стоимость операции в СПБ

МРТ и КТ в Городской Мариинской больнице на Литейном пр 56

Свободные места:

Сегодня: 3

Завтра: 1

Отзыв о сервисе

 

Отзыв о врачах

 

Отзыв об оборудовании

 

+7(812)209-29-49 На карте

Лицензия проверена

МРТ и КТ в Городской Мариинской больнице на Литейном пр 56

Адрес: СПб, Литейный проспект д.56

Режим работы: 8:00-19:00

Модель: МРТ полуоткрытого типа Philips Ingenia 3.0 Тесла, МРТ Siemens Avanto 1,5 Тесла, КТ Siemens Somatom Definition AS64 64 среза, Siemens Somatom Emotion 16 срезов

Район: Адмиралтейский, Центральный

Метро: Владимирская, Гостиный двор, Маяковская, Площадь Ленина, Чернышевская

59.9349300147659,30.349652136534235

+7(812)209-29-49 На карте

Гастрэктомия при раке желудка или проксимальная резекция, включая гистологическое исследование

43000 p.

Онлайн запись

Лучшие специалисты в Санкт-Петербурге с рейтингом 4.5+

 

Бадаев Кирилл Дмитриевич

Специализация: Онколог, Торакальный хирург, Торакальный онколог, Абдоминальный хирург

Врачебный стаж: с 2020 года

Где ведет прием: Клиника Белоостров в Юкковском

Записаться

 

Гребцов Юрий Вячеславович

Специализация: Онколог, Хирург, Проктолог, Абдоминальный хирург

Врачебный стаж: с 2010 года

Где ведет прием: Клиника им Пирогова на Васильевском Острове д 49-51, Скандинавия на Литейном пр 55, Городская покровская больница на В.О. Большой пр 85

Записаться

 

Сахнов Александр Юрьевич

Специализация: Абдоминальный хирург, Гнойный хирург

Врачебный стаж: с 2014 года

Где ведет прием: Северо-Западный научно-клинический центр им. Соколова

Записаться

 

Неймарк Александр Евгеньевич

Специализация: Абдоминальный хирург

Врачебный стаж: с 2001 года

Где ведет прием: ФГБУ НМИЦ имени В.А. Алмазова, Клиническая больница РАН СПб

Записаться

 

Вовин Кирилл Николаевич

Специализация: Хирург-онколог, Абдоминальный хирург

Врачебный стаж: с 2008 года

Где ведет прием: Приоритет на Московском, ПСПбГМУ им. И.П. Павлова Минздрава России

Записаться

Что такое операция по удалению аденокарциномы желудка?

Операция представляет резекцию части желудка или тотальную гастрэктомию с удалением регионарных лимфатических узлов и восстановлением непрерывности пищеварительного тракта анастомозами, объём выбирается по локализации и распространённости опухоли.

Виды протоколов

Диагностико-подготовительная программа со стадирующей лапароскопией и перитонеальным лаважем применяется при местнораспространённой аденокарциноме желудка и при сомнительных признаках канцероматоза по визуализации, когда требуется уточнить резектабельность и биологические характеристики процесса до радикального этапа. Во время вмешательства выполняется ревизия брюшной полости с осмотром диафрагмальных куполов, сальниковой сумки и малого таза, затем выполняются смывы на цитологию из нескольких зон и прицельная биопсия подозрительных очагов, после чего корректируются объём резекции и план лимфодиссекции. Значение программы состоит в предотвращении неоправданной гастрэктомии при скрытом перитонеальном распространении, так как макроскопически малозаметные импланты и положительная цитология меняют лечебную стратегию и очередность этапов.

Дистальная субтотальная гастрэктомия с D2-лимфодиссекцией выполняется при опухолях антрального отдела и нижней трети тела желудка при условии получения надёжного проксимального края резекции. Абдоминальный этап включает мобилизацию желудка с пересечением желудочно-ободочной связки и выделением правых желудочно-сальниковых сосудов, далее выполняется удаление лимфатической клетчатки вдоль общей печёночной артерии, чревного ствола и селезёночной артерии в объёме D2, затем пересекается двенадцатиперстная кишка с формированием культи и выполняется резекция желудка с контролем ориентации линий резекции. Реконструкция выполняется гастроеюноанастомозом на выключенной петле с межкишечным анастомозом по Ру или по типу Бильрот II при выбранной схеме, при необходимости добавляется брауновский анастомоз для уменьшения желчного рефлюкса. Назначение вмешательства заключается в радикальном удалении опухоли и регионарных коллекторов при сохранении части желудка и предсказуемой реконструкции, так как качество D2-лимфодиссекции и отсутствие натяжения в зоне соединения определяют риск локорегионарного рецидива и несостоятельности.

Тотальная гастрэктомия с D2-лимфодиссекцией выполняется при опухолях средней и верхней трети желудка, при диффузном распространении, при проксимальном вовлечении и при невозможности обеспечить безопасный проксимальный край при субтотальной резекции. Мобилизация включает пересечение коротких желудочных сосудов и работу в области ворот селезёнки с удалением лимфатической ткани по ходу селезёночной артерии и в зоне чревного ствола, затем пересекается пищевод в пределах здоровых тканей с формированием культи и удаляется желудок единым блоком с большим и малым сальником в заданном объёме. Восстановление непрерывности выполняется эзофагоеюноанастомозом на петле по Ру, по клиническим показаниям добавляется резервуарный элемент, далее выполняется обязательная проверка герметичности соединения. Назначение операции состоит в онкологически полноценной резекции при проксимальных и распространённых опухолях с формированием стабильного эзофагоеюноанастомоза, так как ишемия краёв и микронатяжение в зоне соединения повышают риск утечки и медиастинита.

Проксимальная гастрэктомия с антирефлюксной реконструкцией рассматривается при ранней аденокарциноме кардии и проксимального отдела желудка при строгом отборе и при возможности сохранить дистальный желудок без компромисса по краю резекции. После удаления проксимальной части желудка и регионарных узлов выполняется реконструкция с формированием механизма против рефлюкса, включая эзофагогастроанастомоз с клапанным компонентом или интерпозицию тонкой кишки между пищеводом и культёй желудка с формированием двух анастомозов. Смысл подхода заключается в сохранении резервуарной функции оставшегося желудка и снижении выраженности постгастрэктомических нарушений при онкологической радикальности, так как неконтролируемый рефлюкс после проксимальной резекции быстро ухудшает питание и качество жизни.

Комбинированная гастрэктомия с мультивисцеральной резекцией выполняется при локальной инвазии аденокарциномы в соседние структуры, когда достижение R0 требует удаления желудка единым блоком с вовлечённым органом или его частью. Варианты вмешательства включают резекцию сегмента поперечной ободочной кишки с восстановлением непрерывности, резекцию хвоста поджелудочной железы со спленэктомией при вовлечении ворот селезёнки, клиновидную резекцию печени при истинной инвазии или резекцию участка диафрагмы с пластикой, при этом лимфодиссекция выполняется в объёме, соответствующем базовой операции. Назначение вмешательства заключается в получении отрицательных краёв и устранении источника локального прогрессирования, так как разделение тканей «по опухоли» повышает риск микроскопической персистенции и последующего местного рецидива.

Минимально инвазивная программа гастрэктомии при аденокарциноме желудка выполняется в центрах с достаточным опытом при стадиях, допускающих радикальную резекцию и D2-лимфодиссекцию без потери онкологической полноты. Лапароскопический или робот-ассистированный этап включает мобилизацию желудка по эмбриональным фасциальным плоскостям, клипирование сосудов под визуальным увеличением, удаление лимфатических пакетов в заданных зонах и формирование резекции с извлечением препарата в защитном контейнере. Реконструкция выполняется интракорпорально линейными сшивающими аппаратами и ручным швом по выбранной схеме, далее контролируется герметичность анастомозов и устанавливаются дренажи по клиническим показаниям. Назначение подхода состоит в уменьшении травмы передней брюшной стенки и ускорении восстановления при сохранении радикальности, так как ранняя мобилизация и более управляемая боль снижают респираторные осложнения и ускоряют восстановление моторики кишечника.

Программа контроля анастомоза и профилактики ишемии тканей при гастрэктомии включает оценку перфузии краёв резекции и зоны будущего соединения, особенно при эзофагоеюноанастомозе и при тонкокишечной интерпозиции. По возможности используется флуоресцентная оценка с индоцианином зелёным, контролируется отсутствие перекрута брыжейки, соединение формируется без натяжения и с адекватным просветом, далее выполняется воздушная или водная проба на герметичность. Значение комплекса мер состоит в снижении риска ранней утечки и стриктуры, так как внешне «благополучные» ткани без объективной оценки кровоснабжения не гарантируют заживление.

Помощь онкобольным

Профилактика дыхательных осложнений после гастрэктомии основывается на ранней активизации, достаточном обезболивании и регулярном восстановлении вентиляции, так как боль и гиподинамия уменьшают глубину дыхания и провоцируют ателектазы. Поддержка включает дыхательные упражнения с контролем вдоха, стимуляцию откашливания, раннюю вертикализацию и ходьбу с постепенным увеличением дистанции, при мокроте добавляется ингаляционная терапия по симптомам. Одышка, рост температуры и снижение сатурации требуют немедленной оценки, так как пневмония и ателектазы быстро ограничивают питание и задерживают восстановление.

Мультимодальная анальгезия направлена на сохранение активности без выраженной сонливости, так как чрезмерная седация ухудшает вентиляцию лёгких и повышает риск аспирации. Используется сочетание регионарных методик по клинической ситуации и ненаркотических анальгетиков, при прорывной боли добавляются короткодействующие опиоиды с контролем дыхания и моторики кишечника. Внезапное усиление боли в сочетании с тахикардией и падением давления требует срочной оценки, так как кровотечение и утечка по анастомозу нередко начинаются неспецифично.

Нутритивная поддержка после субтотальной резекции или после тотальной гастрэктомии строится на раннем энтеральном питании и поэтапном расширении рациона, так как белково-энергетический дефицит ухудшает заживление и повышает риск инфекции. При наличии еюностомы или энтерального зонда питание начинается малыми объёмами с постепенным увеличением белка и калорийности, переход на пероральные консистенции увязывается с переносимостью, отсутствием признаков утечки и стабильной моторикой кишечника. Снижение массы тела, стойкая анорексия и прогрессирующая слабость требуют раннего усиления питания, так как саркопения ухудшает переносимость последующих этапов лечения.

Профилактика тромбоэмболических осложнений основывается на ранней ходьбе и сочетании механических мер с антикоагулянтной поддержкой, так как опухолевый процесс и операция на верхнем этаже брюшной полости повышают риск венозного тромбоза. Компрессионные устройства и постепенное расширение двигательного режима сочетаются с фармакологической профилактикой в дозах, согласованных с кровоточивостью и характером дренажного отделяемого. Внезапная одышка, боль в груди и односторонний отёк конечности требуют срочной диагностики, так как тромбоэмболия лёгочной артерии развивается стремительно.

Раннее выявление несостоятельности анастомоза и внутрибрюшных скоплений жидкости основано на контроле температуры, частоты сердечных сокращений, характера боли, свойств дренажного отделяемого и динамики воспалительных показателей, так как утечка часто проявляется тахикардией и слабостью до выраженной перитонеальной симптоматики. При подозрении на осложнение выполняется КТ брюшной полости с водорастворимым контрастом по клиническим показаниям и эндоскопическая оценка по необходимости, далее решается вопрос о дренировании, эндоскопической герметизации и корректировке питания. Лихорадка, нарастающая боль, спутанность сознания и резкая слабость требуют немедленной медицинской оценки, так как перитонит и сепсис развиваются быстро.

Контроль синдромов ускоренного пассажа и пищеварительной перестройки после резекции желудка основывается на дробном питании малыми порциями, раздельном приёме пищи и жидкости и подборе рациона с опорой на белок. При раннем демпинг-синдроме ограничиваются простые углеводы и замедляется темп приёма пищи, при поздних гипогликемических эпизодах корректируется углеводный профиль и вводятся перекусы по расписанию. Выраженная слабость после еды, сердцебиение и потливость требуют пересмотра схемы питания, так как повторяющиеся эпизоды демпинга быстро приводят к отказу от еды и потере массы тела.

Профилактика дефицитов после гастрэктомии основана на контроле запасов железа, витамина B12, фолатов, витамина D и кальциевого обмена с ранним началом заместительной поддержки, так как уменьшение объёма желудка или его отсутствие нарушает всасывание и меняет доступность нутриентов. При тотальной гастрэктомии заместительная терапия витамином B12 становится постоянной, при железодефиците выбираются пероральные или внутривенные формы по эффективности и переносимости, далее контролируется динамика гемоглобина и симптомов. Усиление слабости, парестезии, глоссит и одышка при нагрузке требуют оценки дефицитов, так как анемия и нейропатия нарастают постепенно и нередко недооцениваются.

Какие врачи могут быть вовлечены 

• Абдоминальный онколог-хирург определяет объём резекции по локализации опухоли и требуемым краям, выбирает вариант D2-лимфодиссекции и тип реконструкции и увязывает план с предоперационной лекарственной стратегией. Во время операции обеспечиваются блоковое удаление препарата, контроль перфузии краёв, устранение натяжения в зоне соединения и обоснованная дренажная тактика, так как надёжность анастомоза и качество лимфодиссекции определяют риск утечки и локорегионарного рецидива.
• Анестезиолог-реаниматолог оценивает кардиореспираторный резерв, нутритивный риск и вероятность аспирации и формирует план мониторинга, обезболивания и инфузионной поддержки с учётом предполагаемой кровопотери и длительности вмешательства. В раннем периоде выполняется контроль дыхания, гемодинамики, тошноты и боли с коррекцией объёма жидкости и потребности в вазопрессорах, так как перегрузка инфузиями усиливает отёк тканей и ухудшает заживление в зоне соединений.
• Интенсивист отделения реанимации ведёт первые сутки с акцентом на газообмен, диурез, динамику гемоглобина и электролитов и свойства дренажного отделяемого, что позволяет рано выявлять кровотечение, утечку и септическую реакцию. Интенсивист координирует раннюю активизацию и старт энтерального питания через еюностому или зонд по выбранной схеме, так как задержка мобилизации и питания повышает риск пневмонии и ухудшает восстановление моторики кишечника.
• Эндоскопист уточняет протяжённость поражения до операции и оценивает сложные анатомические участки кардии и двенадцатиперстной кишки, а после операции выполняет прицельную оценку зоны соединения при подозрении на ишемию, стриктуру или утечку. При осложнениях эндоскопист выполняет дилатацию стриктуры и методы локальной герметизации по показаниям, что снижает вероятность повторной лапаротомии.
• Патоморфолог формирует итоговое заключение с оценкой глубины инвазии, статуса краёв резекции, степени дифференцировки, лимфо- и периневральной инвазии и количества поражённых лимфатических узлов в удалённом пакете. Морфологическое заключение определяет послеоперационную тактику консилиума и необходимость адъювантного этапа, так как без точного pT/pN невозможно корректно выбрать программу лечения.
• Онколог-химиотерапевт координирует неоадъювантный и адъювантный лекарственный этап, согласует сроки операции с последним циклом и восстановлением гемограммы и определяет условия возобновления системного лечения после вмешательства. Роль важна для непрерывности лечения, так как задержка адъювантного этапа на фоне осложнений ухудшает итоговый контроль болезни.
• Диетолог по клиническому питанию оценивает нутритивный риск до операции, формирует программу коррекции белково-энергетического дефицита и выстраивает послеоперационную энтеральную поддержку с расчётом белка и калорийности. Ведение включает профилактику нутритивных провалов, демпинг-синдрома и дефицитов, так как адаптация к новому режиму питания требует точных шагов и контроля динамики массы тела.
• Гастроэнтеролог подключается при выраженных проявлениях рефлюкса после реконструкции, демпинг-синдроме, стойкой диарее и признаках мальабсорбции, помогает скорректировать рацион и медикаментозную поддержку и стабилизировать стул. Вклад важен для удержания массы тела и переносимости последующих этапов лечения, так как хроническая диспепсия часто становится ведущей причиной нутритивного провала.
• Кардиолог и пульмонолог участвуют при сердечно-сосудистых и бронхолёгочных заболеваниях и оптимизируют подготовку и послеоперационное ведение с целью снижения риска декомпенсации и пневмонии. Специалисты помогают безопасно расширять физическую активность и корректировать дыхательную поддержку, так как респираторные осложнения после верхнеабдоминальных вмешательств формируются быстро.

Какие обследования назначаются

• Клиническая оценка до операции фиксирует выраженность рвоты, кровотечения, степень потери массы тела, признаки обезвоживания и функциональный статус с оценкой нутритивного риска, далее уточняется переносимость нагрузок и сопутствующие заболевания. После операции клинический контроль ориентирован на температуру, частоту сердечных сокращений, характер боли, диурез, динамику стула и свойства дренажного отделяемого, так как утечка и внутрибрюшные скопления жидкости часто проявляются системной реакцией без яркой локальной картины.
• Компьютерная томография органов грудной клетки с контрастированием, компьютерная томография брюшной полости с контрастированием и компьютерная томография малого таза с контрастированием применяется для оценки распространённости процесса и регионарных узлов до операции и для раннего выявления осложнений после вмешательства. При подозрении на утечку по анастомозу или на внутрибрюшную коллекцию КТ дополняется водорастворимым пероральным контрастом по показаниям, так как симптомы могут быть смазанными на фоне эпидуральной аналгезии.
• Ультразвуковое исследование брюшной полости используется как быстрый метод оценки свободной жидкости, скоплений и абсцессов и как навигация для пункций и дренирования. Метод удобен в динамике при нестабильности состояния, так как доступен у постели и позволяет контролировать эффективность дренажной тактики.
• Диагностическая лапароскопия со смывами и цитологией применяется при местнораспространённых формах и сомнительной перитонеальной картине и позволяет выявить скрытые импланты и положительную цитологию. Результаты определяют стратегию, так как перитонеальная диссеминация меняет целесообразность немедленной гастрэктомии.
• Эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта до операции уточняет протяжённость поражения и уровень проксимальной границы, после операции помогает оценить зону соединения, исключить стриктуру и уточнить источник кровотечения при мелена. Эндоскопическая картина влияет на темп расширения питания и объём эндоскопической коррекции осложнений.
• Электрокардиография и эхокардиография по показаниям используются у пациентов с сердечно-сосудистой патологией для выбора безопасной инфузионной тактики и уровня послеоперационного наблюдения. При тахиаритмиях и признаках перегрузки объёмом кардиологический контроль усиливается, так как гемодинамическая нестабильность ухудшает заживление.
• Спирометрия и оценка газообмена по показаниям применяются при хронических бронхолёгочных заболеваниях для оценки риска ателектазов и пневмонии. При мокроте и бронхообструкции выполняется санация бронхиального дерева, так как дыхательная декомпенсация быстро нарушает восстановление и задерживает питание.
• Анализы крови контролируются до операции и в раннем послеоперационном периоде для оценки анемии, воспалительной реакции, электролитов, функции печени и почек, параметров свёртывания и нутритивных маркёров по показаниям. Отдельно оцениваются запасы железа, витамин B12 и фолаты в динамике, так как дефициты после резекции желудка нарастают постепенно и влияют на реабилитацию и переносимость последующих этапов лечения.

Что важно знать пациентам