Адреса и стоимость таргетной терапии онкологии желудка в СПБ
Услуга лечения онкологии
Услуга лечебного сопровождения для пациентов с онкологией — это индивидуальная комплексная помощь, которая может включать:
Лучшиие онкологи
доступ к ведущим специалистам Санкт-Петербурга, которые подберут современные схемы терапии и проконтролируют эффективность лечения на каждом этапе.
Госпитализация или дневной стационар
возможность пройти лечение в комфортных условиях ведущих онкологических центров Санкт-Петербурга.
Персональный протокол лечения
разработка индивидуальной стратегии терапии с учётом типа опухоли, стадии заболевания, генетических особенностей, сопутствующих состояний и истории предыдущего лечения.
Второе независимое мнение
экспертная оценка диагноза и лечебной тактики от ведущих онкологов, позволяющая подтвердить правильность выбранной стратегии, получить дополнительные варианты терапии, избежать ошибок и повысить шансы на успешный результат благодаря объективному профессиональному взгляду стороннего специалиста.
Где ведет прием: Скандинавия в Учебном переулке д 2, Скандинавия на пр Литейном д 55, Скандинавия на Парадной д 7, Больница Петра Великого на Пискаревском д 47, Американская медицинская клиника
Ткаченко Елена Викторовна
Специализация: Онколог, Химиотерапевт
Врачебный стаж: с 1992 года
Где ведет прием: НМИЦ онкологии Петрова в Песочном
Бройде Роберт Витальевич
Специализация: Онколог, Химиотерапевт
Врачебный стаж: с 2014 года
Где ведет прием: МЦ Балтмед Озерки
Голубенко Рамиля Ахметовна
Специализация: Гематолог, Химиотерапевт
Врачебный стаж: с 2003 года
Где ведет прием: СМ-Клиника на Малой Балканской д 23
Таргетная терапия при раке желудка — это лечение препаратами, которые направленно воздействуют на выявленные в опухолевых клетках молекулярные мишени, такие как рецептор HER2, белок CLDN18.2, FGFR2b или другие структуры, за счёт блокирования их сигнальных путей замедляется рост опухоли, усиливается эффект химиотерапии и в отдельных случаях удаётся дольше удерживать болезнь под контролем даже при метастатическом процессе.
Показания
Назначение таргетной терапии зависит от результатов гистологии и молекулярного профилирования опухоли, при отсутствии гиперэкспрессии HER2, CLDN18.2, FGFR2b и других мишеней использование таргетных препаратов не даёт ожидаемого эффекта и остаются только химиотерапия и, при показаниях, иммунотерапия, поэтому объём и качество взятого биопсийного или операционного материала, корректно выполненные тесты и интерпретация молекулярного профиля напрямую определяют, будет ли пациенту доступна таргетная схема и в какой линии лечения её можно применить.
Варианты протоколов таргетной терапии карциномы желудка
Режимы с анти-HER2-терапией применяются при аденокарциноме желудка и гастроэзофагеального перехода с гиперэкспрессией HER2, подтверждённой иммуногистохимией и при необходимости FISH-тестом, на первой линии к платинсодержащей химиотерапии и фторпиримидину добавляют моноклональное антитело к HER2, контролируют фракцию выброса по эхокардиографии, оценивают выраженность диареи, стоматита, кожных проявлений и инфузионных реакций, по данным КТ или МРТ следят за динамикой первичной опухоли и метастазов в печени, брюшине и лимфоузлах, при хорошей переносимости терапию продолжают длительно, при кардиотоксичности или отсутствии ответа меняют линию лечения.
Режимы с анти-HER2-конъюгатами антитело-препарат применяются при прогрессировании HER2-положительного рака желудка после стандартной комбинации с моноклональным антителом, используют препараты, сочетающие антитело к HER2 и цитотоксический компонент, которые накапливаются преимущественно в опухолевой ткани, перед началом курса оценивают функцию сердца, лёгких и костного мозга, в динамике отслеживают гематологическую токсичность, риск интерстициального поражения лёгких и выраженность гастроинтестинальных симптомов, при объективном ответе поддерживающая терапия продолжается до прогрессирования или неприемлемой токсичности.
Антиангиогенные схемы с блокадой VEGFR-2 применяются преимущественно во второй и последующих линиях лечения метастатического рака желудка, в сочетании с фторпиримидинсодержащими или иринотекан-содержащими режимами используют моноклональное антитело к рецептору сосудистого эндотелиального фактора роста, до лечения оценивают риск кровотечения и тромбозов, артериальную гипертензию, наличие язвенных дефектов и недавних операций, на фоне терапии контролируют давление, функцию почек, характер стула и боли в животе, по результатам визуализирующих методов оценивают сокращение опухолевой массы и стабилизацию процесса.
Схемы с таргетной терапией к клаудину 18.2 рассматриваются при аденокарциноме желудка и гастроэзофагеального перехода с подтверждённой экспрессией CLDN18.2 по иммуногистохимическому исследованию, специфическое моноклональное антитело добавляют к платинсодержащей химиотерапии на ранних линиях, перед включением такого режима требуется достаточный объём биопсийного материала для молекулярной характеристики, в процессе лечения отслеживают выраженность тошноты, рвоты, диареи, электролитные сдвиги и риск инфузионных реакций, а по данным КТ и эндоскопии оценивают объективный ответ на комбинированное воздействие.
Режимы, нацеленные на MET-амплификацию и гиперактивность соответствующего сигнального пути, применяются у небольшой подгруппы пациентов с раком желудка, у которых по результатам FISH или секвенирования выявлено усиление MET, назначают ингибиторы MET в таблетированной форме, иногда в сочетании с химиотерапией, до старта терапии оценивают функцию печени, лёгких и сердца, в динамике контролируют гематологические показатели, риски отёков, одышки и интерстициального поражения лёгких, КТ и МРТ используют для оценки сокращения метастатических очагов, в том числе в печени и лёгких.
Схемы, ориентированные на FGFR2b-позитивные опухоли, рассматриваются при наличии амплификации или гиперэкспрессии соответствующего рецептора, по результатам иммуногистохимии и молекулярной диагностики отбирают пациентов для ингибиторов FGFR, препарат назначают перорально или в виде инфузий, контролируют электролитный баланс, функцию печени, риск гиперфосфатемии, кожной и мукозной токсичности, по данным визуализирующих исследований оценивают динамику опухолевых очагов и сопоставляют её с переносимостью и качеством жизни.
Режимы с ингибиторами NTRK используются при крайне редкой подгруппе рака желудка с обнаруженными химерными генами семейства NTRK, после расширенного молекулярно-генетического тестирования и подтверждения перестройки назначают селективный TRK-ингибитор в таблетированной форме, контролируют неврологическую симптоматику, мышечно-скелетные боли, показатели печени и массу тела, по КТ и МРТ оценивают суммарную опухолевую нагрузку, включая метастазы во внутренних органах и лимфоузлах, и определяют длительность терапии в зависимости от глубины и устойчивости ответа.
Помощь онкобольным
Кардиологическая и кардиопротективная терапия особенно важна при анти-HER2-режимах и части антиангиогенных схем, до начала лечения проводят эхокардиографию с оценкой фракции выброса, при наличии исходной гипертонии, ишемической болезни сердца или сердечной недостаточности корректируют базовую терапию, на фоне курса регулярно контролируют артериальное давление, пульс, при необходимости повторяют эхокардиографию, при снижении сократительной функции или симптомах декомпенсации пересматривают дозы таргетного препарата и усиливают кардиологическое лечение, иногда временно приостанавливая противоопухолевое воздействие.
Гастроэнтерологическая и нутритивная поддержка имеет ключевое значение, поскольку таргетные схемы при раке желудка почти всегда сочетаются с химиотерапией и исходным нарушением питания, пациенту подбирают диету с частым дробным приёмом пищи, достаточным содержанием белка и калорий при допустимой консистенции, при выраженной тошноте и рвоте применяют современные противорвотные средства, при диарее назначают противодиарейные препараты и регидратацию с контролем электролитов, при снижении массы тела и невозможности обеспечить нужный объём питания через рот добавляют специализированные питательные смеси, а при крайней необходимости временно используют зондовое или парентеральное питание.
Гематологическая и инфекционная терапия направлена на коррекцию цитопений и снижение риска инфекционных осложнений, которые усиливаются при сочетании таргетных препаратов с цитостатической химиотерапией, регулярно выполняют клинический анализ крови, при нейтропении рассматривают применение факторов роста, при анемии подбирают препараты железа и, по показаниям, эритропоэз-стимулирующие средства, при тромбоцитопении оценивают риск кровотечений, при стойкой лихорадке и признаках инфекции проводят посевы, визуализирующие исследования и подбирают антибактериальную терапию с учётом возможных взаимодействий с таргетными средствами.
Коррекция побочных эффектов со стороны слизистых оболочек и кожи особенно актуальна при анти-HER2- и антиангиогенных схемах, при стоматите и эрозиях ротовой полости назначают ополаскивания антисептическими и анестезирующими растворами, местные противовоспалительные гели, при сухости кожи и высыпаниях рекомендуют мягкие очищающие средства и регулярное увлажнение, при трещинах и эрозиях используют заживляющие мази, в случае усиления кожных реакций и кровоточивости слизистых совместно с онкологом рассматривают временное снижение доз или паузу в таргетной терапии до стабилизации состояния.
Тромбопрофилактика и контроль сосудистых осложнений имеют особое значение на фоне анти-VEGF-режимов и длительной химиотерапии, при отсутствии высокого риска кровотечения назначают профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов или другие антикоагулянты, рекомендуют использование компрессионного трикотажа и по возможности раннюю активизацию, при появлении болей и отёка конечностей, одышки или боли в груди выполняют ультразвук вен и КТ-ангиографию лёгочных артерий, при подтверждении тромбоза переходят на лечебные дозы антикоагулянтов и пересматривают возможность продолжения конкретного таргетного препарата.
Психоонкологическая и реабилитационная терапия направлены на адаптацию к длительному системному лечению, изменению питания, утомляемости и возможным ограничениям активности, психоонколог помогает справляться с тревогой, нарушениями сна и страхом прогрессирования, при необходимости подключает психиатра для подбора современных антидепрессантов без значимых лекарственных взаимодействий, реабилитолог формирует индивидуальный план посильной физической нагрузки с упором на ходьбу и простые упражнения, нутрициолог и социальный работник помогают организовать режим дня, питание и доступ к службам поддержки, что повышает переносимость таргетной терапии и приверженность к обследованиям.
Какие врачи могут быть вовлечены
Химиотерапевт определяет общую стратегию терапии, сопоставляет стадию рака желудка, распространённость по брюшине, лимфоузлам и отдалённым органам с морфологическими и молекулярными данными, оценивает HER2-статус, экспрессию CLDN18.2, наличие амплификации MET, FGFR2b и других мишеней, выбирает класс таргетных препаратов, сочетание с химиотерапией и иммунотерапией, задаёт схему дозирования и интервалы контроля, по результатам КТ, МРТ, ПЭТ-КТ и лабораторных анализов корректирует линии лечения и длительность применения конкретного препарата.
Абдоминальный хирург участвует на этапах радикального или циторедуктивного вмешательства, удаляет первичную опухоль желудка и регионарные лимфатические узлы, при возможности выполняет метастазэктомию отдельных очагов в печени или брюшине, обеспечивает забор достаточного объёма ткани для гистологического и молекулярного исследования, по итогам операции и патоморфологического заключения совместно с онкологом определяет необходимость адъювантной системной терапии с добавлением таргетных препаратов у пациентов с высоким риском рецидива.
Эндоскописты проводят диагностическую и, при ранних формах, лечебную гастроскопию, оценивают локализацию, протяжённость и глубину инвазии опухоли, берут множественные целенаправленные биопсии из различных зон очага для точного морфологического и молекулярного профилирования, в динамике контролируют зону анастомоза или культю желудка после операции, при необходимости выполняют дилатацию стриктур и стентирование зоны стеноза, помогая поддерживать возможность питания на фоне длительной таргетной и химиотерапии.
Гастроэнтеролог сопровождает пациента на всех этапах, оценивает исходное состояние желудка, кишечника и поджелудочной железы, выраженность диспепсии, гастроэзофагеального рефлюкса, панкреатической недостаточности и синдрома мальабсорбции, подбирает препараты для контроля желудочно-кишечных симптомов, корректирует секрецию кислоты, моторику и переваривание пищи, помогает переносить комбинацию таргетных препаратов и химиотерапии, уменьшает частоту обострений гастрита, язвенных дефектов и кровотечений.
Кардиолог и при необходимости нефролог участвуют при назначении анти-HER2- и антиангиогенных препаратов, оценивают исходное артериальное давление, наличие ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, аритмий, скорость клубочковой фильтрации и протеинурию, по результатам эхокардиографии и лабораторных тестов формируют кардиопротективную и нефропротективную стратегию, в динамике контролируют фракцию выброса, давление и показатели функции почек, при появлении признаков дисфункции корректируют и кардиологическую терапию, и дозы таргетных средств.
Патоморфолог и молекулярный биолог обеспечивают основу для выбора таргетных режимов, по операционному или биоптийному материалу подтверждают аденокарциному, оценивают степень дифференцировки, лимфо- и сосудистую инвазию, выполняют иммуногистохимическое исследование на HER2, CLDN18.2, FGFR2b, анализируют MET-амплификацию, NTRK-перестройки и другие изменения, при необходимости используют методы FISH и секвенирование, формируют структурированное заключение, на основании которого онколог решает, какие таргетные препараты действительно целесообразно включать в схему.
Нутрициолог и специалист по реабилитации оценивают нутритивный статус, индекс массы тела, выраженность саркопении, степень ограничения физической активности, подбирают индивидуальный план питания с учётом объёма желудка, наличия стриктур или стомы, назначают белковые смеси и дополнительные источники калорий, реабилитолог формирует программу дозированной физической нагрузки, помогающей поддерживать выносливость и мышечную массу во время длительной таргетной терапии, снижая риск тяжёлой кахексии.
Психоонколог и, при необходимости, социальный работник помогают пациенту адаптироваться к длительному системному лечению, изменению режима питания и возможному снижению работоспособности, психоонколог работает с тревогой, нарушениями сна и страхом прогрессирования, обучает стратегиям совладания с побочными эффектами и необходимостью частых обследований, социальный специалист помогает организовать маршруты лечения, оформление льгот и получение паллиативной поддержки при длительном течении болезни.
Какие обследования назначаются
Общие обследования перед таргетной терапией при раке желудка включают клинический анализ крови с оценкой уровня гемоглобина, лейкоцитов с формулой и тромбоцитов, развёрнутый биохимический профиль с креатинином, мочевиной, электролитами, глюкозой, печёночными ферментами, билирубином, общим белком и альбумином, коагулограмму с расчётом международного нормализованного отношения, общий анализ мочи с контролем протеинурии, при наличии сопутствующей патологии — анализы на маркёры воспаления и функцию поджелудочной железы, по совокупности этих данных оценивается соматический резерв и возможность назначения комбинированных схем с таргетными препаратами.
Визуализирующие обследования направлены на стадирование процесса и дальнейший контроль ответа, стандартно используются КТ желудка с контрастированием для оценки размеров первичной опухоли, наличия метастазов в печени, лимфатических узлах, лёгких и брюшине, при спорных находках и подозрении на перитонеальный карциноматоз может применяться МРТ брюшной полости или ПЭТ-КТ, динамика по этим исследованиям служит основным критерием эффективности выбранного таргетного режима и своевременной смены линии лечения.
Эндоскопические и локальные обследования включают эзофагогастродуоденоскопию с прицельными множественными биопсиями, оценкой размера, локализации и глубины инвазии опухоли, при подозрении на ранние формы используется увеличение и узкоспектральная визуализация, при необходимости выполняется эндоскопическое ультразвуковое исследование для уточнения вовлечения стенки и регионарных лимфоузлов, после хирургического вмешательства эндоскопия применяется для контроля анастомоза и своевременного выявления местных рецидивов или диспластических изменений.
Морфологические и молекулярно-генетические обследования включают гистологическое исследование биопсийного или операционного материала с уточнением типа аденокарциномы, степени дифференцировки, наличия периневральной и сосудистой инвазии, далее проводится иммуногистохимическое определение HER2-статуса с при необходимости FISH-подтверждением, анализ экспрессии CLDN18.2 и FGFR2b, оценка MET-амплификации и при показаниях поиск NTRK-перестроек, параллельно может оцениваться микросателлитная нестабильность и экспрессия PD-L1 для комплексного планирования таргетной и иммунотерапии, результаты оформляются в виде детального молекулярного профиля.
Функциональные обследования сердца, лёгких и почек проводятся с учётом планируемых таргетных препаратов и сопутствующих заболеваний, выполняется ЭКГ и эхокардиография для оценки фракции выброса и наличия скрытой кардиопатологии, при выраженной одышке или анамнезе хронической обструктивной болезни лёгких исследуется функция внешнего дыхания, при хронической болезни почек уточняется скорость клубочковой фильтрации и степень протеинурии, на основании этих данных подбираются дозы таргетных средств, объём химиотерапии и схема кардио- и нефропротективного сопровождения.
Что важно знать пациентам
Как долго делают целевую терапию?
Таргетные препараты обычно назначаются курсами или непрерывно до признаков прогрессирования либо неприемлемой токсичности, при хорошей переносимости и сохраняющемся эффекте лечение может продолжаться многие месяцы, иногда годы, самостоятельные перерывы, пропуски инфузий или отмена таблеток без согласования с врачом снижают вероятность устойчивого ответа и могут способствовать формированию лекарственной устойчивости, поэтому любые изменения схемы должны обсуждаться с онкологом, опирающимся на результаты обследований и общее состояние.
Какие побочные эффекты?
Для таргетной терапии характерны специфические осложнения, связанные с воздействием на определённые рецепторы и сосудистые пути, анти-HER2-препараты могут влиять на сократительную функцию сердца, антиангиогенные средства увеличивают риск артериальной гипертензии, тромбозов и нарушений заживления, препараты, нацеленные на CLDN18.2 и другие мишени, чаще вызывают тошноту, диарею и электролитные нарушения, при этом классические проявления цитотоксической химиотерапии в виде выраженной выпадения волос встречаются не всегда, а выраженность отдельных побочных эффектов определяется комбинацией всех применяемых препаратов.
Как легче перенести молекулярно-таргетную терапию?
Для повышения безопасности и эффективности лечения важно строго соблюдать режим приёма таблеток и график инфузий, не пропускать назначенные анализы и визуализирующие обследования, ежедневно контролировать самочувствие, массу тела, характер стула, появление отёков, одышки или болей в груди и своевременно сообщать обо всех изменениях лечащей команде, нельзя самостоятельно начинать или отменять сердечные, гипотензивные, фитопрепараты и БАДы, нужно поддерживать посильную физическую активность, избегать выраженного похудания и обезвоживания, строить питание по рекомендациям нутрициолога и гастроэнтеролога, так как именно такой совместный подход позволяет удерживать баланс между противоопухолевым эффектом и переносимостью терапии.
