Услуга лечебного сопровождения для пациентов с онкологией — это индивидуальная комплексная помощь, которая может включать:
Лучшиие онкологи
доступ к ведущим специалистам Санкт-Петербурга, которые подберут современные схемы терапии и проконтролируют эффективность лечения на каждом этапе.
Госпитализация или дневной стационар
возможность пройти лечение в комфортных условиях ведущих онкологических центров Санкт-Петербурга.
Персональный протокол лечения
разработка индивидуальной стратегии терапии с учётом типа опухоли, стадии заболевания, генетических особенностей, сопутствующих состояний и истории предыдущего лечения.
Второе независимое мнение
экспертная оценка диагноза и лечебной тактики от ведущих онкологов, позволяющая подтвердить правильность выбранной стратегии, получить дополнительные варианты терапии, избежать ошибок и повысить шансы на успешный результат благодаря объективному профессиональному взгляду стороннего специалиста.
Где ведет прием: Скандинавия в Учебном переулке д 2, Скандинавия на пр Литейном д 55, Скандинавия на Парадной д 7, Больница Петра Великого на Пискаревском д 47, Американская медицинская клиника
Ткаченко Елена Викторовна
Специализация: Онколог, Химиотерапевт
Врачебный стаж: с 1992 года
Где ведет прием: НМИЦ онкологии Петрова в Песочном
Бройде Роберт Витальевич
Специализация: Онколог, Химиотерапевт
Врачебный стаж: с 2014 года
Где ведет прием: МЦ Балтмед Озерки
Голубенко Рамиля Ахметовна
Специализация: Гематолог, Химиотерапевт
Врачебный стаж: с 2003 года
Где ведет прием: СМ-Клиника на Малой Балканской д 23
Что такое таргетная терапия карциномы головного мозга?
Таргетная терапия при раке головного мозга означает использование препаратов, которые действуют не на все быстро делящиеся клетки, а на конкретные молекулярные мишени в опухолевой ткани или сосудистой сети, блокируют ключевые сигнальные пути роста, ангиогенеза и выживания опухолевых клеток, благодаря этому удаётся замедлять прогрессирование, усиливать эффект лучевого и стандартного химиотерапевтического лечения и в ряде случаев уменьшать выраженность отёка и неврологических симптомов.
Показания
Назначение таргетных препаратов зависит от типа опухоли, степени злокачественности, результатов молекулярного профиля и общего состояния, при части глиом и метастазов выявляются изменения, на которые уже существуют эффективные таргетные средства, в других ситуациях опухоль не имеет подходящих мишеней или для обнаруженных изменений пока нет доступных препаратов, поэтому решение принимается после полного морфологического и генетического обследования и обсуждается на консилиуме.
Варианты протоколов таргетной терапии рака головного мозга
Таргетная терапия, основанная на блокаде ангиогенеза, включает схемы с анти-VEGF антителами и ингибиторами VEGF-рецепторов при глиобластоме и других высокозлокачественных глиомах, по результатам МРТ с контрастированием и биопсии определяется степень злокачественности и характер сосудистой сети, затем к лучевой терапии и темозоломиду либо к поддерживающему этапу добавляется анти-VEGF препарат, который подавляет рост новообразованных сосудов, уменьшает отёк и объём контрастируемой ткани, при этом внимательно контролируются артериальное давление, риск тромбозов и кровотечений, а также функция почек.
Таргетные схемы с ингибиторами EGFR рассматриваются при глиальных опухолях с подтверждённой амплификацией или мутациями гена EGFR, после молекулярного профилирования опухолевой ткани подбирается пероральный или парентеральный препарат, блокирующий патологический сигнал роста, такой режим комбинируется с лучевой терапией и стандартной химиотерапией либо используется на этапе рецидива при исчерпании других опций, в процессе лечения выполняется регулярный МРТ-контроль, оценка неврологического статуса и лабораторный мониторинг кожной и метаболической токсичности.
Таргетная терапия IDH-ингибиторами применяется при диффузных и анапластических глиомах с мутацией IDH1 или IDH2, по данным генетического анализа устанавливается наличие мутации и уровень 2-гидроксиглутарата как метаболического маркёра, на фоне или после лучевой терапии и базовой химиотерапии назначается препарат, селективно блокирующий мутированный изоцитратдегидрогеназный путь, терапия направлена на замедление роста опухоли и снижение риска малигнизации, при этом контролируются показатели печени, крови и неврологические симптомы для своевременной корректировки дозы.
Схемы с BRAF- и MEK-ингибиторами используются при опухолях и метастазах головного мозга с мутацией BRAF V600, после подтверждения мутации в ткани глиомы, метастаза меланомы или другого новообразования формируется комбинированный режим из двух таргетных препаратов, направленных на разные звенья сигнального пути MAPK, лечение часто сочетается с стереотаксической радиохирургией или фокальной лучевой терапией, в динамике по МРТ оценивается уменьшение объёма очагов, контролируется кожная, кардиологическая и офтальмологическая токсичность.
Таргетная терапия при метастатическом поражении головного мозга из рака лёгкого или молочной железы включает использование ингибиторов ALK, ROS1, EGFR, HER2 и других мишеней, обладающих проникновением через гематоэнцефалический барьер, после выявления драйверной мутации или гиперэкспрессии по данным биопсии первичной опухоли или метастаза подбирается препарат с доказанной активностью в отношении внутримозговых очагов, режим комбинируется со стереотаксической радиохирургией или облучением всего мозга, при этом регулярно выполняется МРТ-контроль и коррекция терапии при признаках прогрессирования только в центральной нервной системе.
Использование ингибиторов NTRK и других редких мишеней возможно при опухолях головного мозга с выявленными химерными генами семейства NTRK, после расширенного молекулярного профилирования при наличии такой перестройки назначается селективный ингибитор с системной и центральной активностью, который включается либо в качестве монотерапии при множественных метастазах, либо в комбинированные схемы после локального хирургического или радиохирургического лечения, на фоне терапии оценивается регресс очагов, неврологическая симптоматика и возможные мышечно-скелетные и печёночные побочные эффекты.
Таргетные режимы с ингибиторами mTOR применяются при субэпендимальной гигантоклеточной астроцитоме на фоне туберозного склероза, по данным МРТ выявляется характерный узел в области отверстия Монро, при наличии показаний к системному лечению назначается длительный приём mTOR-ингибитора, направленного на подавление аномальной пролиферации, терапия часто позволяет уменьшить размеры опухоли и отсрочить или избежать шунтирующих и резекционных операций, при этом контролируются липидный профиль, уровень глюкозы, функция почек и риск инфекций.
Включение пациентов с опухолями головного мозга в клинические исследования новых таргетных препаратов и комбинированных режимов занимает особое место, в рамках таких программ тестируются новые ингибиторы сигнальных путей, комбинации с иммуноонкологическими средствами и адаптивные схемы в зависимости от молекулярной эволюции опухоли, участие предполагает строгие критерии отбора, регламентированный мониторинг безопасности и эффективности, регулярные МРТ и лабораторные обследования, при этом появляется возможность доступа к перспективным методам, недоступным в стандартной практике.
Помощь онкобольным
Противоотёчная и кортикостероидная терапия остаётся ключевым компонентом при наличии выраженного перифокального отёка и внутричерепной гипертензии на фоне таргетной терапии, дексаметазон или другие глюкокортикостероиды назначаются в индивидуально подобранной дозе с постепенным снижением по мере стабилизации неврологических симптомов и уменьшения отёка по данным МРТ, параллельно контролируются уровень глюкозы, артериальное давление, риск язвенного поражения желудка и остеопороза, используются ингибиторы протонной помпы и препараты кальция с витамином D, при необходимости добавляются осмотические диуретики для кратковременного уменьшения внутричерепного давления.
Противосудорожное лечение рекомендуется при наличии эпилептических приступов или высоком риске судорог из-за кортикальных очагов и рубцовых изменений, подбирается противоэпилептический препарат с минимальными лекарственными взаимодействиями с таргетными средствами, предпочтение часто отдаётся леветирацетаму и другим современным средствам, которые не индуцируют печёночные ферменты, доза титруется по клиническому эффекту и уровням в крови при необходимости, мониторируется когнитивная переносимость и взаимодействие с другими препаратами, при отсутствии приступов в течение длительного периода обсуждается возможность осторожного снижения дозы.
Кардиоваскулярный и нефрологический контроль особенно важен при применении анти-VEGF препаратов и мультикиназных ингибиторов, которые увеличивают риск артериальной гипертензии, тромбозов и протеинурии, регулярно измеряется артериальное давление, при повышении выше целевых значений подбирается антигипертензивная терапия, выполняются анализы мочи для выявления протеинурии, контролируется креатинин и скорость клубочковой фильтрации, при выраженных нарушениях обсуждается временное снижение дозы или перерыв в таргетной терапии, а также замена препарата на альтернативный режим.
Нутритивная поддержка и коррекция обменных нарушений включаются в программу лечения при потере веса, снижении аппетита и выраженной усталости, оценивается индекс массы тела, динамика веса и лабораторные показатели белкового и электролитного обмена, при выявлении нутритивного риска рекомендуется высокобелковый и высококалорийный рацион с использованием специализированных смесей, при выраженных нарушениях глотания рассматривается зондовое или гастростомическое питание, при тяжёлом состоянии кратковременно применяются парентеральные смеси, при этом контролируются электролиты, функция печени и почек, чтобы избежать метаболических осложнений.
Симптоматическая неврологическая терапия направлена на контроль болевого синдрома, тошноты, нарушений сна и когнитивных расстройств, для купирования головной боли используются ступенчатые схемы анальгезии с учётом возможного влияния на сознание и дыхание, при тошноте и рвоте назначаются противорвотные средства с учётом потенциальных взаимодействий с таргетными препаратами, для коррекции тревоги и нарушений сна подбираются мягкие анксиолитики и гипнотики с минимальным влиянием на когнитивные функции, при выраженных когнитивных нарушениях организуется нейропсихологическая оценка и комплекс упражнений для поддержки памяти и внимания.
Профилактика тромбоэмболических осложнений рассматривается при сочетании таргетной терапии с длительной иммобилизацией, наличием злокачественной опухоли и дополнительными факторами риска, оценивается индивидуальный риск венозного тромбоза и кровотечения, назначаются низкомолекулярные антикоагулянты или другие препараты в профилактических дозах при отсутствии противопоказаний, используются эластические чулки и ранняя активизация по мере неврологического статуса, при признаках тромбоза или тромбоэмболии немедленно проводится инструментальная диагностика и переход на лечебные схемы антикоагуляции с пересмотром таргетного режима.
Реабилитационная терапия и нейропсихологическая поддержка включаются в комплекс лечения при двигательных, речевых и когнитивных нарушениях, реабилитолог и инструктор лечебной физкультуры подбирают программу упражнений для восстановления силы, координации и равновесия, логопед в случае афазии или дизартрии обучает компенсаторным стратегиям и тренирует речь, нейропсихолог использует специальные методики для восстановления памяти, внимания и исполнительных функций, программа выстраивается с учётом усталости, графика таргетной терапии и риска падений, регулярно оценивается динамика и корректируются нагрузки.
Мониторинг эффективности и безопасности таргетной терапии организуется в виде плановых визитов с МРТ головного мозга с контрастированием, лабораторных анализов и неврологического осмотра, по изображениям оценивается изменение размера и структуры очагов, наличие новых зон контрастирования и динамика отёка, в лабораторных тестах отслеживаются показатели крови, функции печени и почек, электролиты и маркёры воспаления, на основании совокупности данных принимается решение о продолжении выбранного режима, смене таргетного препарата, добавлении или уменьшении сопутствующей терапии, что позволяет адаптировать лечение к изменяющемуся состоянию пациента и биологии опухоли.
Какие врачи могут быть вовлечены
Нейроонколог или онколог по лекарственному лечению определяет показания к таргетным препаратам при глиомах и метастатическом поражении, анализирует гистологическое заключение и полный молекулярный профиль опухоли, сопоставляет данные МРТ с клинической картиной, выбирает класс таргетного средства и режим дозирования, решает, будет ли препарат включён в первую линию или в последующие этапы, контролирует переносимость, своевременно корректирует дозы и при прогрессировании переключает схему с учётом сохранённого функционального статуса.
Нейрохирург участвует на этапе первичного удаления опухоли или стереотаксической биопсии, получает материал для расширенного морфологического и молекулярного анализа, по результатам МРТ и интраоперационной навигации стремится к максимально возможной радикальности без дополнительного неврологического дефицита, после операции совместно с нейроонкологом оценивает объём остаточной опухоли и решает, насколько целесообразно включение таргетного компонента к стандартным лучевым и химиотерапевтическим методам.
Радиотерапевт задействуется при комбинированных программах, в которых таргетные препараты сочетают с дистанционной или стереотаксической лучевой терапией, по данным МРТ и, при необходимости, ПЭТ-КТ формируется клинический объём облучения, рассчитывается доза и фракционирование с учётом возможной сосудистой и кожной токсичности анти-VEGF средств или ингибиторов тирозинкиназ, в процессе лечения осуществляется контроль неврологических симптомов и признаков радионекроза для своевременной коррекции плана.
Патоморфолог и специалист по молекулярной патологии исследуют операционный или биопсийный материал, подтверждают тип опухоли, степень злокачественности и выполняют панель иммуногистохимических и молекулярно-генетических тестов, определяют наличие мутаций IDH, перестроек NTRK, ALK, ROS1, HER2, EGFR, варианта BRAF, статуса MGMT и других мишеней, формируют заключение, в котором перечисляются потенциально значимые для таргетной терапии изменения, на основании этого заключения нейроонколог подбирает конкретный препарат.
Кардиолог и нефролог включаются в команду при применении анти-VEGF и мультикиназных ингибиторов, которые повышают риск артериальной гипертензии, тромбоэмболических осложнений и лекарственного поражения почек, кардиолог оценивает исходное состояние сердечно-сосудистой системы, подбирает гипотензивную терапию и контролирует динамику, нефролог отслеживает уровень креатинина, скорость клубочковой фильтрации, протеинурию, даёт рекомендации по коррекции доз и по выбору сопутствующей терапии, снижающей нагрузку на почки.
Невролог и эпилептолог отвечают за контроль судорожного синдрома, очаговых неврологических симптомов и когнитивных нарушений на фоне опухоли и таргетного лечения, подбирают противоэпилептические препараты с минимальными лекарственными взаимодействиями, оценивают динамику двигательных, чувствительных и речевых расстройств, при необходимости корректируют схемы инициации и отмены кортикостероидов, участвуют в формировании реабилитационной программы, которая сочетается с графиком таргетной терапии.
Специалист по реабилитации и нейропсихолог проводят восстановительные программы при двигательных, речевых и когнитивных дефицитах, связанных с локализацией опухоли, оперативным вмешательством и фоновым лечением, реабилитолог формирует ступенчатый план тренировок для поддержания силы, координации и равновесия, нейропсихолог применяет методики для стимуляции памяти и внимания, подстраивает интенсивность под неврологическое состояние и переносимость таргетных препаратов, а психоонколог помогает адаптироваться к хроническому течению болезни и длительному лечению.
Какие обследования назначаются
Общие обследования включают клинический анализ крови с оценкой уровня гемоглобина, лейкоцитов с формулой и тромбоцитов, развёрнутый биохимический профиль с контролем креатинина, мочевины, электролитов, глюкозы, печёночных ферментов, билирубина и ЛДГ, коагулограмму, общий анализ мочи, ЭКГ, при планировании назначения анти-VEGF средств, мультикиназных ингибиторов или высокоинтенсивных комбинированных режимов дополнительно выполняют эхокардиографию и, по показаниям, суточный мониторинг артериального давления, такой комплекс позволяет оценить соматический резерв и безопасно подобрать схему таргетной терапии.
Магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием служит основным методом визуализации, МРТ демонстрирует размеры, форму и локализацию опухолевого очага, степень контрастирования, наличие перифокального отёка, влияние на желудочковую систему и ствол, по данным исследования планируется объём хирургического вмешательства или биопсии, размечаются поля лучевого воздействия, а в динамике оценивается ответ на таргетное лечение, отличая истинное прогрессирование от псевдопрогрессирования и радионекроза.
Компьютерная томография головного мозга с контрастированием применяется при невозможности МРТ и для быстрой оценки при неотложных состояниях, КТ позволяет увидеть кровоизлияние, грубую масс-эффектную деформацию, гидроцефалию и крупные опухолевые узлы, при метастатическом поражении КТ органов грудной клетки и брюшной полости используется для поиска и контроля первичного очага, а КТ-ангиография помогает оценить анатомию сосудов перед хирургическим вмешательством или стереотаксическими процедурами.
ПЭТ-КТ с использованием фтордезоксиглюкозы или аминокислотных радиофармпрепаратов по показаниям дополняет МРТ, помогает отличить активную опухолевую ткань от постлучевых изменений, выявить дополнительные очаги при подозрении на мультифокальный рост или метастатический процесс, оценить метаболическую активность при выборе участка для биопсии и для контроля ответа на таргетное лечение, особенно при неоднозначной МРТ-картине и сочетании лучевого, химио- и таргетного воздействия.
Морфологические и молекулярно-генетические обследования включают гистологическое и иммуногистохимическое исследование биопсийного или операционного материала, определение степени злокачественности, индекса пролиферации и выраженности сосудистой сети, далее выполняются тесты на мутации IDH, статус MGMT, мутацию BRAF, перестройки NTRK, ALK, ROS1, HER2, EGFR и другие мишени, при доступности используется расширенное секвенирование, результаты формируют основу для отбора пациентов на конкретные классы таргетных препаратов и клинические исследования.
Специальные обследования включают электроэнцефалографию при судорожном синдроме для оценки эпилептогенной активности и подбора противосудорожной терапии, нейропсихологическое тестирование для количественной оценки когнитивных функций перед стартом таргетного лечения и в динамике, офтальмологическое обследование при использовании отдельных таргетных средств с риском офтальмологических осложнений, а также консультации кардиолога, нефролога и эндокринолога при выраженных сопутствующих заболеваниях, что позволяет заранее скорректировать фоновую терапию и снизить риск токсичности.
Что важно знать пациентам
Заменяет ли целевая терапия операцию и лучевое лечение?
В большинстве случаев таргетные препараты входят в комбинированные схемы и дополняют хирургический этап, лучевую терапию и стандартные лекарственные режимы, первичное удаление опухоли или биопсия необходимы для подтверждения диагноза и получения материала для молекулярного анализа, лучевая терапия и базовая химиотерапия остаются основой лечения высокозлокачественных глиом, а таргетная терапия помогает усилить эффект или контролировать заболевание при рецидиве, окончательная тактика формируется индивидуально.
Какие побочные эффекты?
Часть таргетных средств вызывает артериальную гипертензию, тромбозы, протеинурию и заживляющие осложнения из-за влияния на сосудистый рост, другие препараты связаны с кожной сыпью, диареей, утомляемостью или изменениями лабораторных показателей, большинство побочных эффектов при раннем обнаружении поддаётся контролю с помощью гипотензивных, дерматологических, противодиарейных и других средств, иногда достаточно временного снижения дозы или небольшого перерыва, поэтому любые новые симптомы, изменения давления, появление сыпи или отёков требуют немедленного обсуждения с лечащей командой, а не самостоятельных решений.
Как легче перенести молекулярно-таргетную терапию?
Для повышения эффективности лечения важно строго придерживаться расписания приёма препаратов и плановых инфузий, не пропускать контрольные МРТ и лабораторные анализы, ежедневно отслеживать артериальное давление, самочувствие и возможные изменения кожи, незамедлительно сообщать врачу о судорогах, усилении головной боли, появлении слабости в конечностях, нарушении речи или зрения, контролировать массу тела и достаточность питания, избегать неконтролируемого приёма новых лекарств и добавок без согласования, поддерживать посильную физическую активность и участие в реабилитационных программах, такой подход помогает вовремя корректировать схему, снижать риск осложнений и использовать потенциал таргетной терапии в полном объёме.
