Запись на брахитерапию карциномы шейки матки в Санкт-Петербурге

Брахитерапия шейки матки

больным из любых регионов

+7 (812) 209-29-49

Адреса

Цены

Запись

Адреса и стоимость брахитерапии в СПБ

МРТ и КТ в Городском клиническом онкологическом диспансере на пр Ветеранов 56

Свободные места:

Сегодня: 5

Завтра: 6

Отзыв о сервисе

 

Отзыв о врачах

 

Отзыв об оборудовании

 

+7(812)209-29-49 На карте

Лицензия проверена

МРТ и КТ в Городском клиническом онкологическом диспансере на пр Ветеранов 56

Адрес: СПб, проспект Ветеранов д .56

Режим работы: 8:00-21:00

Модель: МРТ полуоткрытого типа Siemens Magneton Espree 1.5 Тесла, КТ Siemens Somatom Definition AS 64 среза

Район: Кировский, Красносельский, Ленинградская область, Московский, Петродворцовый

Метро: Автово, Кировский завод, Ленинский проспект, Московская, Проспект Ветеранов

59.8380093934533,30.238308221189975

+7(812)209-29-49 На карте

Брахитерапия (1 сеанс) . Кольпостат (ректостат) одноканальный

8500 p.

Брахитерапия (1 сеанс) . Внутритканевое облучение (иглы)

25500 p.

Онлайн запись

МРТ и КТ в НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова на ул Ленинградская 68

Свободные места:

Сегодня: 2

Завтра: 1

Отзыв о сервисе

 

Отзыв о врачах

 

Отзыв об оборудовании

 

+7(812)209-29-49 На карте

Лицензия проверена

МРТ и КТ в НМИЦ онкологии им. Н.Н.Петрова на ул Ленинградская 68

Адрес: СПб, Песочный поселок ул. Ленинградская д.68

Режим работы: 8:00-21:00

Модель: Закрытый томограф GE Signa Excite HD 1.5 Тесла, Siemens Magnetom 1.5 Тесла, КТ Philips Brilliance 64 среза

Район: Выборгский, Кронштадтский, Курортный, Ленинградская область

Метро: Комендантский проспект, Озерки, Парнас, Проспект Просвещения, Старая Деревня

60.11947347550251,30.180193424894785

+7(812)209-29-49 На карте

Топографическое и топометрическое планированиелучевой терапии (с трехмерным планированиемвнутритканевой и внутрипросветной брахитерапии)

10000 p.

Онлайн запись

МРТ и КТ в ПСПбГМУ им. И. П. Павлова на ул Льва Толстого 6-8

Свободные места:

Сегодня: 2

Завтра: 3

Отзыв о сервисе

 

Отзыв о врачах

 

Отзыв об оборудовании

 

+7(812) 209-29-49 На карте

Лицензия проверена

МРТ и КТ в ПСПбГМУ им. И. П. Павлова на ул Льва Толстого 6-8

Адрес: Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8

Режим работы: 09:00-19:00

Модель: МРТ General Electric Signa 1.5 Tесла, КТ Toshiba AsteionMulti 4 среза, УЗИ

Район: Петроградский

Метро: Горьковская, Петроградская

59.96520541763699,30.32223215650084

+7(812) 209-29-49 На карте

Брахитерапия (контактная лучевая терапия) внутриполостная (1 сеанс)

20900 p.

Брахитерапия (контактная лучевая терапия) аппликационная

22000 p.

Брахитерапия (контактная лучевая терапия) внутриполостная (1 сеанс)

22000 p.

Просмотр всех цен и услуг

Онлайн запись

МРТ и КТ в Клинической больнице №122 им. Л.Г.Соколова на пр Культуры 4

Свободные места:

Сегодня: 2

Завтра: 8

Отзыв о сервисе

 

Отзыв о врачах

 

Отзыв об оборудовании

 

+7(812)209-29-49 На карте

Акционная цена на МРТ и КТ

Скидка до 30%

Лицензия проверена

МРТ и КТ в Клинической больнице №122 им. Л.Г.Соколова на пр Культуры 4

Адрес: СПб, проспект Культуры д.4

Режим работы: 8:00-21:00

Модель: МРТ полуоткрытого типа Siemens Verio 3.0 Тесла, МРТ GE Signa HDx 1.5 Тесла, КТ Siemens Somatom Definition 64 среза

Район: Выборгский, Калининский, Кронштадтский, Курортный, Ленинградская область, Приморский

Метро: Академическая, Гражданский проспект, Девяткино, Озерки, Парнас, Площадь Мужества, Политехническая, Проспект Просвещения, Удельная

60.03594920558364,30.362177221189945

+7(812)209-29-49 На карте

Акционная цена на МРТ и КТ

Скидка до 30%

Брахитерапия (контактная лучевая терапия) внутриполостная (1 сеанс)

121000 p.

Онлайн запись

Лучшие специалисты в Санкт-Петербурге с рейтингом 4.5+

 

Чубич Диана Сергеевна

Специализация: Радиотерапевт

Врачебный стаж: с 2023 года

Где ведет прием: Онкологический центр им. Н.П. Напалкова на ул Ленинградская 68а

Записаться

 

Важенин Илья Андреевич

Специализация: Радиотерапевт

Врачебный стаж: с 2012 года

Где ведет прием: Онкологический центр им. Н.П. Напалкова на ул Ленинградская 68а

Записаться

 

Бакадорова Наталья Валерьевна

Специализация: Радиотерапевт

Врачебный стаж: с 2003 года

Где ведет прием: Городской онкологический диспансер на 2-й Березовой аллее 3/5

Записаться

 

Халаимова Наталья Николаевна

Специализация: Радиотерапевт

Врачебный стаж: с 2000 года

Где ведет прием: Городской онкологический диспансер на 2-й Березовой аллее 3/5

Записаться

 

Гоголин Данил Вячеславович

Специализация: Радиотерапевт

Врачебный стаж: с 2009 года

Где ведет прием: Клиника Белоостров в Юкковском

Записаться

 

Толстякова Екатерина Алексеевна

Специализация: Радиотерапевт

Врачебный стаж: с 2021 года

Где ведет прием: Клиника Белоостров в Юкковском

Записаться

 

Соколова Юлия Викторовна

Специализация: Радиотерапевт

Врачебный стаж: с 2007 года

Где ведет прием: Онкодиспансер Московского района на Ново-Измайловском пр 77

Записаться

 

Пречесная Екатерина Алексеевна

Специализация: Онколог, Дерматолог-онколог, Радиотерапевт

Врачебный стаж: с 2013 года

Где ведет прием: Онкодиспансер Московского района на Ново-Измайловском пр 77

Записаться

 

Антипов Филипп Евгеньевич

Специализация: Радиотерапевт

Врачебный стаж: с 2010 года

Где ведет прием: НМИЦ онкологии Петрова в Песочном

Записаться

 

Новиков Роман Владимирович

Специализация: Уролог-онколог, Радиотерапевт

Врачебный стаж: с 2001 года

Где ведет прием: НМИЦ онкологии Петрова в Песочном

Записаться

Что такое брахитерапия рака шейки матки?

Брахитерапия относится к контактным методам лучевого лечения, при которых источник излучения временно размещается в полости матки и влагалище или вводится интерстициально через иглы. Задача терапии заключается в доставке высокой дозы непосредственно в опухолевый объём при одновременном ограничении нагрузки на мочевой пузырь, прямую кишку и сигмовидную кишку. Результат оценивается по регрессии очага на МРТ, по данным осмотра и по клиническому контролю, тактика пересматривается при признаках прогрессии или при осложнениях, требующих изменения техники и планирования.

Варианты брахитерапии карциномы шейки матки

Радикальная внутриполостная HDR-брахитерапия в составе комбинированного лучевого лечения выбирается при местнораспространённом процессе, когда после дистанционного облучения требуется дозовое усиление на шейку матки и парацервикальные ткани при контролируемой нагрузке на мочевой пузырь и прямую кишку, критерии отбора основываются на размере остаточного очага, вовлечении параметрия и топографии опухоли по МРТ. Подготовка начинается с КТ-симуляции и МРТ-ориентированного контурирования мишени, выполняется установка внутриполостного аппликатора под анестезиологическим обеспечением с обязательной фиксацией геометрии, далее проводится планирование с оптимизацией распределения дозы по объёму мишени и жёсткими ограничениями для органов риска. Ритм лечения задаётся серией фракций HDR с интервалами в несколько дней на фоне завершённого или продолжающегося дистанционного этапа, контроль безопасности обеспечивается верификационной визуализацией положения аппликатора перед каждой фракцией и оценкой дозовых ограничений. Результат оценивается по регрессии очага и клиническому контролю, пересмотр тактики требуется при несоответствии геометрии, невозможности соблюсти ограничения для органов риска или при выявлении прогрессии.

Радикальная гибридная внутриполостная HDR-брахитерапия с интерстициальными иглами применяется при асимметричном поражении параметрия, при остаточном массивном компоненте и при конфигурации, при которой внутриполостная техника не обеспечивает достаточного покрытия мишени без превышения ограничений для прямой кишки и мочевого пузыря. Подготовка включает выбор системы аппликатора, план установки игл по МРТ, обеспечение гемостаза и антибиотикопрофилактики по показаниям, далее выполняется установка аппликатора и игл в операционных условиях с последующей КТ или МРТ для планирования. Процесс формируется серией HDR-фракций с обязательной ежедневной оценкой положения игл и стабилизации конструкции, контроль безопасности основывается на расчёте доз для объёма высокого риска и органов риска, изменение протокола требуется при кровотечении, миграции игл, выраженной боли или невозможности выдержать ограничения по органам риска при сохранении адекватного покрытия мишени.

Интерстициальная HDR-брахитерапия, как основная техника выбирается при анатомических ограничениях для внутриполостного аппликатора, при деформациях влагалища или после отдельных оперативных вмешательств, а также при выраженно эксцентричном росте, когда требуется формирование индивидуального дозового поля вокруг очага. Подготовка начинается с предоперационного планирования по МРТ, выбора траектории введения игл и оценки риска кровотечения с коррекцией коагуляции по показаниям, затем выполняется имплантация игл под анестезией с последующей КТ или МРТ для точного контурирования. Ритм лечения задаётся последовательными HDR-фракциями в рамках согласованного календаря, безопасность обеспечивается контролем доз на прямую кишку, мочевой пузырь и сигмовидную кишку и верификацией положения игл. Результат оценивается по локальному контролю и регрессии, прекращение или смена тактики требуется при инфекционных осложнениях, некупируемой боли, кровотечении или при невозможности обеспечить стабильную геометрию импланта.

Брахитерапия после химиолучевой терапии при высокой опухолевой нагрузке применяется при необходимости усилить локальный эффект после завершения дистанционного этапа с одновременной оценкой регрессии, критерии выбора основываются на остаточном объёме высокого риска по МРТ и на расстоянии до органов риска. Подготовка включает повторную визуализацию, планирование объёма буста и выбор техники, внутриполостной или гибридной, далее выполняется установка аппликатора и планирование фракций с жёсткой привязкой к контурированию объёмов высокого и промежуточного риска. Ритм лечения выдерживается так, чтобы суммарное воздействие по мишени достигало радикального уровня при соблюдении ограничений для мочевого пузыря, прямой кишки и сигмовидной кишки, эффективность оценивается по клиническому контролю и динамике МРТ, пересмотр тактики требуется при недостаточном покрытии мишени или при превышении допустимой нагрузки на органы риска.

Органосохраняющая брахитерапия при ранних стадиях, как компонент локального лечения, эффективна при ограниченном очаге без признаков отдалённого распространения, когда задача состоит в достижении радикального контроля при минимизации поздней токсичности, отбор основывается на размере опухоли, глубине инвазии и анатомической доступности аппликатора. Подготовка включает точное стадирование, выбор размера и типа аппликатора, анестезиологическое обеспечение и планирование на основе КТ или МРТ, далее проводится курс HDR-фракций с контролем положения аппликатора и расчётом доз для органов риска. Ритм лечения обычно включает несколько фракций в течение 1–2 недель, результат оценивается по регрессии и по данным контрольных осмотров, изменение тактики требуется при выявлении более распространённого процесса, при технической невозможности обеспечить покрытие мишени или при выраженной токсичности со стороны слизистых.

Брахитерапия при рецидиве онкологии в культе или в параметрии после предшествующего облучения применяется как сальважная стратегия при ограниченном рецидиве и при возможности соблюсти органные ограничения на фоне ранее полученной дозы, отбор основывается на сопоставлении ранее проведённых планов и текущей анатомии по МРТ. Подготовка включает реконструкцию суммарных доз и оценку риска поздних осложнений, выбор интерстициальной или гибридной техники с максимальной индивидуализацией планирования, далее выполняется имплантация с повторной верификацией геометрии перед фракциями. Ритм лечения определяется программой повторного облучения и обычно требует более жёсткого контроля органных доз, критерии эффективности включают локальный контроль и купирование симптомов, прекращение или смена тактики требуется при невозможности соблюсти ограничения по прямой кишке и мочевому пузырю, при формировании свищей или при прогрессии за пределами зоны облучения.

Паллиативная брахитерапия для контроля кровотечения и боли осуществляется при симптомном местном процессе, когда задача состоит в быстром уменьшении кровоточивости и болевого синдрома при ограниченном числе фракций, отбор основывается на выраженности симптомов, общем статусе и ожидаемой переносимости вмешательства. Подготовка включает коррекцию анемии и коагуляционных нарушений, оценку риска инфекции и выбор минимально травматичной техники установки аппликатора, далее выполняется короткий курс HDR с акцентом на безопасные ограничения для органов риска. Ритм лечения обычно ограничивается 1–3 фракциями в течение нескольких дней, результат оценивается по остановке кровотечения и уменьшению боли, пересмотр требуется при сохраняющейся кровоточивости, осложнениях установки аппликатора или при ухудшении общего состояния, требующем иной паллиативной тактики.

Помощь онкобольным женщинам

Контроль боли и спазма в малом тазу основывается на раннем выявлении нарастающей тянущей боли, иррадиации в крестец и усиления при мочеиспускании или дефекации, начальные меры включают ступенчатую анальгезию с противовоспалительными средствами по показаниям и добавлением спазмолитиков при выраженном компоненте спазма. При недостаточном эффекте требуется переход к опиоидным анальгетикам с профилактикой запора и коррекцией режима приёма, при сохранении интенсивной боли необходима оценка положения аппликатора, исключение гематомы и воспалительных осложнений. Срочная очная помощь требуется при резком усилении боли, невозможности сидеть или ходить из-за боли, нарастающей слабости с падением давления и появлении признаков массивного кровотечения.

Терапия кровянистых выделений и профилактика анемии требуют контроля объёма выделений, слабости и сердцебиения, ранние признаки ухудшения включают усиление кровотечения, появление сгустков и нарастание головокружения. Меры первой линии основываются на лабораторном контроле гемоглобина, коррекции дефицита железа при подтверждении и трансфузионной поддержке при симптомной анемии, при продолжающемся кровотечении требуется согласование гемостатической тактики с радиотерапевтом и гинекологом-онкологом и исключение травмы слизистой после установки аппликатора. Неотложное обращение необходимо при обильном кровотечении, обмороке, выраженной одышке, боли в груди и быстром нарастании слабости.

Профилактика постлучевого цистита, который проявляется учащением мочеиспусканий, жжением и императивными позывами, ранние признаки включают нарастание дизурии и появление боли над лоном. Первичные меры включают контроль анализа мочи для исключения инфекции, назначение противовоспалительных и спазмолитических средств по согласованию с лечащей командой и коррекцию питьевого режима, при сохранении симптомов требуется подключение уролога, посев мочи и антибактериальная терапия при подтверждённой инфекции. Срочная помощь требуется при невозможности мочеиспускания, температуре 38,0 °C и выше, выраженной боли в пояснице и появлении крови в моче с задержкой мочи.

Лечение проктита и диареи основываются на раннем распознавании частого стула, жжения в прямой кишке и болей при дефекации, стартовые меры включают щадящую диету с ограничением раздражающих продуктов, регидратацию и местную противовоспалительную терапию по назначению врача. При отсутствии улучшения требуется исключение инфекционной причины, коррекция уровня электролитов и усиление противовоспалительной терапии, при кровянистых выделениях из прямой кишки необходима очная оценка для исключения выраженного лучевого повреждения. Срочное обращение требуется при крови в стуле, стуле более 6 раз в сутки, лихорадке, выраженной слабости и признаках обезвоживания.

Уход за слизистыми влагалища и профилактика лучевого вагинита, который проявляется сухостью, жжением и болезненностью при мочеиспускании и ходьбе. Меры первой линии основываются на щадящей гигиене, использовании местных увлажняющих средств по назначению врача и исключении травмирующих факторов, при нарастании боли и появлении выделений с запахом требуется осмотр для исключения инфекции и коррекция терапии. Срочная очная помощь требуется при высокой температуре, резкой боли внизу живота, обильных гнойных выделениях или подозрении на тазовый абсцесс.

Профилактика тромбозов при снижении подвижности и опухолевом процессе основана на оценке риска кровотечения, ранние признаки включают односторонний отёк конечности и боль по ходу вен. Первичные меры включают раннюю мобилизацию, компрессионные методы по показаниям и антикоагулянтную профилактику при отсутствии активного кровотечения и при допустимых показателях тромбоцитов, при подозрении на тромбоэмболию требуется немедленная диагностика и переход к лечебной тактике под контролем коагуляции. Экстренная помощь требуется при внезапной одышке, боли в груди, кровохарканье, резкой слабости и падении давления.

Нутритивная поддержка при снижении аппетита и диарее основывается на контроле массы тела и переносимости пищи, ранние признаки включают уменьшение порций и быстрое снижение веса. Меры первой линии включают дробное питание с белковым акцентом, регидратацию и коррекцию электролитов, при недостаточном поступлении пищи требуется подключение диетолога и подбор энтеральных смесей, при сохраняющейся диарее требуется пересмотр терапии и исключение выраженного энтерита. Срочная очная помощь требуется при невозможности пить, нарастающей слабости, сухости во рту, снижении диуреза и признаках обезвоживания.

Профилактика инфекций после вмешательств и при наличии микротравм слизистых начинается с наблюдения за температурой и характером выделений, ранние признаки включают озноб, лихорадку и усиление болей в малом тазу. Меры первой линии включают соблюдение гигиены, выполнение назначенной антибиотикопрофилактики при показаниях и раннее обращение при ухудшении, при лихорадке требуется очная оценка с забором анализов и посевов и началом антибактериальной терапии по клинической ситуации. Немедленная помощь требуется при температуре 38,0 °C и выше, выраженной слабости с головокружением, снижении давления и признаках интоксикации.

Профилактика поздних осложнений, включая стеноз и укорочение влагалища, требует раннего обсуждения реабилитационных мер, первые признаки включают дискомфорт при осмотре и болезненность при половом контакте после завершения лечения. Тактика включает подбор местной терапии для слизистой и использование расширителей по назначению лечащей команды в согласованные сроки, при выраженной боли и кровянистых выделениях требуется исключение рецидива и выраженного лучевого повреждения. Срочный осмотр необходим при подозрении на свищ, появлении газа или кала из влагалища, стойкой гематурии или выраженной боли, нарастающей в течение короткого времени.

Какие врачи могут быть вовлечены

• Радиотерапевт-онколог определяет показания к внутриполостной, интерстициальной или гибридной технике, задаёт объёмы высокого и промежуточного риска по данным осмотра и МРТ, формирует план фракционирования и ограничения для мочевого пузыря, прямой кишки и сигмовидной кишки, контролирует корректность контурирования и расчёта доз. Также радиотерапевт принимает решение о повторном планировании при изменении анатомии, смещении аппликатора или несоответствии покрытию мишени, оценивает результат по регрессии и клиническому контролю.Врач выполняет дозиметрическое планирование, проверяет корректность геометрии аппликатора и реконструкции каналов, проводит независимую верификацию расчётов, контролирует параметры загрузки источника и времена экспозиции. В процессе брахитерапии обеспечивает соблюдение ограничений для органов риска и стабильность качества в серии фракций. Дополнительно медицинский физик участвует в разборе отклонений и в принятии решений о перепланировании при невозможности обеспечить безопасное распределение дозы.
• Гинеколог-онколог выполняет гинекологический осмотр и уточняет клиническую стадию, оценивает анатомические условия для установки аппликатора, обеспечивает выполнение трансуретральной резекции или биопсии при клинической необходимости. Также гинеколог-онколог ведёт кровотечения, воспалительные осложнения и сопутствующие гинекологические состояния, согласует локальные вмешательства и сроки с лучевой программой, участвует в наблюдении после завершения курса.
• Анестезиолог-реаниматолог обеспечивает безопасность установки аппликатора и имплантации игл под седацией или регионарной анестезией, оценивает риски дыхательных и гемодинамических осложнений, корректирует обезболивание и профилактику тошноты, контролирует послеоперационное восстановление и обязательно подключается при кровотечении, выраженном болевом синдроме и признаках системной воспалительной реакции.
• Уролог привлекается при гидронефрозе, нарушении оттока мочи и выраженной дизурии, оценивает необходимость стентирования мочеточников или нефростомии до начала курса, ведёт осложнения со стороны мочевого пузыря, отличает инфекционный процесс от лучевого цистита, участвует в профилактической поддержке пациента при макрогематурии и задержке мочи, что позволяет снизить риск вынужденных перерывов в лечении.
• Гастроэнтеролог или колопроктолог участвует при выраженном проктите, диарее, болях в прямой кишке и кровянистых выделениях, оценивает необходимость эндоскопической диагностики по показаниям, подбирает противовоспалительную и гемостатическую терапию, контролирует осложнения, включая язвенные изменения и стриктуры, взаимодействует с радиотерапевтом-онкологом при решении вопроса о коррекции плана.
• Анголог и паллиативной помощи выстраивает ступенчатую анальгезию при тазовой боли, снижает выраженность спазмов и нейропатического компонента, контролирует побочные эффекты приёма опиоидов, обеспечивает профилактику запора и поддержание функциональной активности, подключается при симптомном кровотечении и выраженной астении.

Какие обследования назначаются

• Клиническая оценка и гинекологический осмотр перед началом курса уточняют размер и топографию опухоли, выраженность параметриальной инвазии, состояние влагалища и шейки матки, фиксируют интенсивность боли, объём кровянистых выделений и признаки инфекции, - результаты определяют выбор техники аппликации и необходимость интерстициального компонента.
• Общий анализ крови с лейкоформулой и тромбоцитами проводится перед началом и далее при контрольных обследованиях. Уровень гемоглобина отражает степень анемии при кровоточивости и переносимость облучения, нейтрофилы и тромбоциты определяют риск инфекции и кровотечения при манипуляциях, динамика показателей влияет на допустимость выполнения аппликации и на трансфузионную поддержку.
• Биохимическое исследование крови с креатинином, расчётной скоростью клубочковой фильтрации, электролитами, трансаминазами, билирубином и альбумином необходимо для оценки органных резервов и переносимости сопутствующей системной терапии при комбинированном лечении. Показатели влияют на выбор контраста для визуализации, на безопасность гидратации и на коррекцию нутритивного статуса.
• Коагулограмма выполняется при выраженной кровоточивости, планировании интерстициальной имплантации игл и при подозрении на коагулопатию. Результаты определяют безопасность инвазивного этапа, необходимость коррекции свёртывания и тактику трансфузий при анемии и тромбоцитопении.
• Анализ и посев мочи назначаются до начала и при появлении дизурии, лихорадки или боли в пояснице. Выявление инфекции требует коррекции до выполнения аппликации и до продолжения курса, поскольку воспаление мочевых путей повышает риск осложнений и ухудшает переносимость лечения.
• Ультразвуковое исследование почек и верхних мочевых путей применяется при гидронефрозе, росте креатинина и болях в пояснице. Выявление обструкции определяет необходимость стентирования или нефростомии до продолжения лучевой программы и влияет на планирование дозовых ограничений.
• МРТ малого таза с контрастом перед брахитерапией используется для контурирования объёмов высокого и промежуточного риска. МРТ позволяет определить остаточный опухолевый компонент и расстояние до мочевого пузыря и прямой кишки, - результаты определяют выбор внутриполостной, гибридной или интерстициальной техники и объём буста.
• МСКТ  с аппликатором для планирования выполняются перед каждой фракцией или перед серией фракций по принятой тактике, визуализация подтверждает геометрию, положение аппликатора и игл и позволяет рассчитать фактическую нагрузку на органы риска, данные напрямую определяют необходимость перепланирования.
• Верификация положения аппликатора и контроль доз на органы риска основываются на сопоставлении контуров и дозовых ограничений для мочевого пузыря, прямой кишки и сигмовидной кишки, несоответствие ограничению требует немедленной коррекции плана или изменения техники, поскольку риск поздних осложнений связан с превышением порогов.

Что важно знать пациентам