Услуга лечебного сопровождения для пациентов с онкологией — это индивидуальная комплексная помощь, которая может включать:
Лучшиие онкологи
доступ к ведущим специалистам Санкт-Петербурга, которые подберут современные схемы терапии и проконтролируют эффективность лечения на каждом этапе.
Госпитализация или дневной стационар
возможность пройти лечение в комфортных условиях ведущих онкологических центров Санкт-Петербурга.
Персональный протокол лечения
разработка индивидуальной стратегии терапии с учётом типа опухоли, стадии заболевания, генетических особенностей, сопутствующих состояний и истории предыдущего лечения.
Второе независимое мнение
экспертная оценка диагноза и лечебной тактики от ведущих онкологов, позволяющая подтвердить правильность выбранной стратегии, получить дополнительные варианты терапии, избежать ошибок и повысить шансы на успешный результат благодаря объективному профессиональному взгляду стороннего специалиста.
Где ведет прием: Скандинавия в Учебном переулке д 2, Скандинавия на пр Литейном д 55, Скандинавия на Парадной д 7, Больница Петра Великого на Пискаревском д 47, Американская медицинская клиника
Ткаченко Елена Викторовна
Специализация: Онколог, Химиотерапевт
Врачебный стаж: с 1992 года
Где ведет прием: НМИЦ онкологии Петрова в Песочном
Бройде Роберт Витальевич
Специализация: Онколог, Химиотерапевт
Врачебный стаж: с 2014 года
Где ведет прием: МЦ Балтмед Озерки
Голубенко Рамиля Ахметовна
Специализация: Гематолог, Химиотерапевт
Врачебный стаж: с 2003 года
Где ведет прием: СМ-Клиника на Малой Балканской д 23
Что такое таргетная терапия при раке поджелудочной железы?
Таргетная терапия при раке поджелудочной железы означает лечение препаратами, которые воздействуют на специфические молекулярные изменения в опухолевых клетках, например на мутации BRCA1/2 и PALB2 через ингибиторы PARP или на редкие перестройки NTRK и KRAS G12C через селективные ингибиторы, эти средства не заменяют полностью химиотерапию, а дополняют её и помогают дольше удерживать болезнь под контролем у части пациентов с выявленными мишенями.
Варианты протоколов таргетной терапии рака поджелудочной железы
Режимы с ингибиторами PARP применяются у пациенток и пациентов с аденокарциномой поджелудочной железы и выявленными герминальными мутациями BRCA1, BRCA2 или PALB2, обычно после ответа или стабилизации на платинсодержащей химиотерапии по типу FOLFIRINOX или его модификаций, на этапе планирования выполняется полное генетическое тестирование, затем назначается поддерживающий приём PARP-ингибитора в таблетированной форме, регулярно контролируются показатели крови, функция печени и почек, оценка выраженности утомляемости, тошноты и анемии, а по данным КТ или МРТ отслеживается удержание эффекта и время до прогрессирования.
Режимы с ингибиторами NTRK используются при крайне редкой подгруппе рака поджелудочной железы с выявленными химерными генами семейства NTRK по результатам расширенного молекулярного профилирования, после подтверждения перестройки назначается селективный TRK-ингибитор в таблетированной форме, осуществляется мониторинг неврологических симптомов, мышечно-скелетных болей, показателей печени и массы тела, по КТ брюшной полости и органов грудной клетки или МРТ органов брюшной полости и МРТ грудной клетки оценивается динамика первичного очага и метастазов, при хорошей переносимости лечение продолжается длительно до признаков прогрессирования.
Схемы с ингибиторами KRAS G12C рассматриваются у небольшой группы больных с метастатическим раком поджелудочной железы и подтверждённой мутацией KRAS G12C по результатам секвенирования, препарат из группы селективных ингибиторов назначается в таблетированной форме, часто в рамках клинических исследований и иногда в комбинации с другими противоопухолевыми средствами, до начала терапии оцениваются показатели печени, лёгких и сердца, далее контролируются диарея, тошнота, утомляемость и трансаминазы, по данным визуализирующих исследований судят о степени сжатия опухолевой массы и продолжительности ответа.
Режимы с анти-HER2-терапией могут использоваться при раке поджелудочной железы с редкой, но принципиальной гиперэкспрессией или амплификацией HER2, подтверждённой иммуногистохимией и FISH-тестом, в таких случаях к химиотерапии добавляются моноклональные антитела к HER2 или антитело-препаратные конъюгаты, перед началом лечения обязательно проводится эхокардиография с оценкой фракции выброса, в динамике контролируются признаки кардиотоксичности, диареи и гематологической токсичности, по КТ и МРТ отслеживается субъективный и объективный ответ.
Схемы с ингибиторами EGFR используются ограниченно и преимущественно у пациентов с сохранным общим состоянием, исторически в комбинации с гемцитабином применялись таблетированные ингибиторы EGFR, при их назначении оценивается кожный статус и риск развития акнеподобной сыпи, диареи и электролитных нарушений, вся терапия сопровождается контролем кожных проявлений, гидратацией и мониторингом печёночных ферментов, по данным визуализирующих обследований оценивается стабилизация или умеренное сокращение опухолевых очагов.
Схемы, направленные на редкие изменения по типу BRAF V600E, ALK, ROS1 или других мишеней, формируются индивидуально на основе расширенного молекулярного профиля в специализированных центрах или в рамках клинических исследований, при выявлении BRAF V600E возможны комбинации ингибитора BRAF с ингибитором MEK, при перестройках ALK или ROS1 рассматриваются соответствующие тирозинкиназные ингибиторы, при этом требуется тщательный мониторинг сердечно-сосудистой, печёночной и лёгочной токсичности и сопоставление пользы с риском на фоне агрессивного течения основного заболевания.
Помощь онкобольным
Нутритивная поддержка и коррекция панкреатической недостаточности занимают центральное место, так как большинство пациентов имеет выраженное снижение массы тела, стеаторею и дефицит белка, назначаются ферментные препараты поджелудочной железы с подбором дозы по массе тела и характеру стула, разрабатывается индивидуальный план питания с частыми небольшими приёмами пищи, обогащёнными белком и калориями, при невозможности обеспечить потребности только через рот используются специализированные питательные смеси, а при тяжёлой кахексии рассматриваются варианты энтерального питания через зонд.
Терапия болевого синдрома и других локальных проявлений включает многоступенчатый подход с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов, спазмолитиков, при необходимости опиоидных анальгетиков, при устойчивых болях в проекции солнечного сплетения рассматривается нейролиз чревного сплетения под УЗИ или КТ-контролем, при механической желтухе из-за обтурации желчных протоков опухолью выполняется эндоскопическое или чрескожное дренирование и стентирование, что снижает уровень билирубина и позволяет безопасно проводить таргетную и химиотерапию, уменьшая зуд, слабость и интоксикацию.
Эндокринная и метаболическая терапия требуется из-за высоких рисков нарушений углеводного обмена на фоне поражения поджелудочной железы, до начала и в процессе лечения регулярно контролируется уровень глюкозы и гликированный гемоглобин, по результатам подбираются схемы инсулинотерапии или пероральных сахароснижающих препаратов, учитываются возможные лекарственные взаимодействия с таргетными средствами, параллельно контролируется электролитный баланс, особенно при диарее и плохом питании, что помогает предотвратить декомпенсацию диабета и тяжёлые метаболические кризы.
Гематологическая поддержка и тромбопрофилактика имеют особое значение, поскольку рак поджелудочной железы ассоциирован с очень высоким риском венозных тромбозов и тромбоэмболии, а таргетная терапия часто сочетается с химиотерапией, регулярно выполняется клинический анализ крови, при анемии оцениваются запасы железа и при необходимости назначаются препараты железа или трансфузии, при нейтропении используются факторы роста, при отсутствии высокого риска кровотечения назначаются профилактические дозы низкомолекулярных гепаринов или других антикоагулянтов, пациент обучается распознавать признаки тромбоза и немедленно сообщать о них.
Кардиогепатонефропротективная терапия подбирается в зависимости от конкретного таргетного препарата, при использовании анти-HER2- или мультикиназных средств проводится исходная и динамическая оценка функции сердца по ЭКГ и эхокардиографии, при назначении препаратов с выраженной гепатотоксичностью регулярно контролируются трансаминазы и билирубин, при признаках поражения печени корректируются дозы или делается перерыв, при наличии исходной хронической болезни почек и применении препаратов с нефротоксическим потенциалом оценка скорости клубочковой фильтрации и тщательная гидратация позволяют снизить риск декомпенсации.
Инфекционная и симптоматическая терапия направлена на профилактику и лечение холангита, пневмоний и других осложнений на фоне иммуносупрессии, обусловленной сочетанием таргетных средств и химиопрепаратов, при стойкой лихорадке проводится расширенное обследование с посевами, визуализирующими методами и подбором антибактериальной терапии, совместимой с противоопухолевыми препаратами, параллельно назначается противорвотная терапия, коррекция диареи и запоров, контроль кожных реакций при ингибиторах EGFR, что улучшает переносимость лечения и позволяет не прерывать эффективные схемы без необходимости.
Психоонкологическая и реабилитационная поддержка дополняют медикаментозное лечение, психоонколог помогает пациенту и семье адаптироваться к диагнозу, интенсивному болевому синдрому, изменению пищевого поведения и длительному курсовому лечению, при необходимости подбираются современные анксиолитики и антидепрессанты без значимых лекарственных взаимодействий, реабилитолог формирует программу мягкой физической активности с упором на ходьбу и дыхательные упражнения, нутрициолог и социальный работник помогают организовать быт и питание, что повышает приверженность к таргетной терапии и даёт возможность реализовать её потенциал в сочетании с системным лечением.
Какие врачи могут быть вовлечены
Химиотерапевт формирует общую стратегию системной терапии, оценивает стадию и резектабельность опухоли, наличие метастазов в печени, брюшине, лёгких и костях, анализирует результаты гистологии и молекулярного профилирования с выявлением мутаций BRCA1/2, PALB2, KRAS G12C, редких перестроек NTRK, HER2-амплификации и других мишеней, определяет, будет ли таргетная терапия использоваться как поддержка после платинсодержащих режимов, как компонент первой или последующих линий, подбирает конкретный препарат, схему дозирования и сочетание с химиотерапией, контролирует эффективность и токсичность по данным визуализации и лабораторных анализов.
Абдоминальный хирург или панкреатобилиарный хирург участвует на этапах диагностики и лечения резектабельных и погранично-резектабельных форм, выполняет панкреатодуоденальную резекцию или дистальную резекцию поджелудочной железы с лимфодиссекцией, при необходимости резекцию сосудов, обеспечивает забор достаточного объёма опухолевой ткани для расширенного морфологического и молекулярного исследования, по результатам операции и патоморфологического заключения совместно с онкологом решает вопрос о назначении платинсодержащей химиотерапии и последующей таргетной поддерживающей терапии при наличии мишеней.
Гастроэнтеролог и панкреатолог оценивают выраженность болевого синдрома, стеатореи, потери массы тела, диспепсии, контролируют постпрандиальные симптомы, подбирают дозу ферментных препаратов для коррекции экзокринной недостаточности поджелудочной железы, рекомендуют схему питания с учётом непроходимости, стентов и болевого компонента, помогают переносить сочетание таргетной терапии и системной химиотерапии, уменьшают частоту обострений панкреатита и сопутствующих заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Эндоскопист и интервенционный эндоскопический специалист участвуют при механической желтухе, стенозах терминального отдела общего жёлчного протока и двенадцатиперстной кишки, выполняют эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию со стентированием жёлчных путей, эндоскопическое ультразвуковое исследование с тонкоигольной биопсией опухоли и лимфоузлов, при необходимости устанавливают стенты в двенадцатиперстную кишку, создают условия для снижения билирубина и нормализации пищевого прохождения перед началом таргетной терапии и химиотерапии.
Интервенционный радиолог привлекается при необходимости чрескожного дренирования жёлчных протоков, абляции отдельных метастатических очагов в печени, установки порт-систем и катетеров, по данным КТ и МРТ планирует вмешательства, выбирает оптимальные доступы, минимизирует травму паренхимы печени и окружающих структур, создаёт технические условия для безопасного проведения системного лечения, включая таргетные препараты и интенсивные химиотерапевтические режимы.
Эндокринолог и диабетолог оценивают состояние углеводного обмена, часто нарушенного из-за поражения поджелудочной железы или перенесённой резекции, подбирают схемы инсулинотерапии или комбинации сахароснижающих препаратов с учётом возможных лекарственных взаимодействий с таргетной терапией и химиопрепаратами, контролируют гликированный гемоглобин, уровень глюкозы и риск гипо- и гипергликемических эпизодов, помогают избежать декомпенсации диабета в ходе длительного лечения.
Радиолог-диагност отвечает за интерпретацию КТ, МРТ и, при показаниях, ПЭТ-КТ, описывает размеры и структуру первичной опухоли, вовлечение сосудов, наличие метастазов в печени, брюшине, лёгких и костях, формирует исходную картину для планирования тактики, в динамике по стандартным критериям оценивает ответ на таргетную и химиотерапию, отличает рубцовые изменения и фиброз от жизнеспособной опухоли, помогает своевременно фиксировать прогрессирование и менять линию лечения.
Нутрициолог, специалист по реабилитации и психоонколог дополняют команду поддержки, нутрициолог оценивает нутритивный статус, индекс массы тела, степень саркопении, дефицит белка и микронутриентов, подбирает рацион и специализированные смеси, реабилитолог формирует программу посильной физической активности с учётом болевого синдрома, слабости и сопутствующих заболеваний, психоонколог помогает справляться с тревогой, хронической болью, изменением пищевого поведения и длительным курсовым лечением, повышает приверженность к таргетной терапии и обследованиям.
Какие обследования назначаются
Общие обследования перед таргетной терапией рака поджелудочной железы включают клинический анализ крови с оценкой уровня гемоглобина, лейкоцитарной формулы и тромбоцитов, развёрнутый биохимический профиль с определением креатинина, мочевины, электролитов, глюкозы, печёночных ферментов, билирубина, общего белка и альбумина, коагулограмму с расчётом международного нормализованного отношения, общий анализ мочи, при необходимости маркёры воспаления, по совокупности этих данных оценивается соматический резерв, функция печени и почек, риск кровотечений и возможность назначения комбинированных режимов с таргетными препаратами и химиотерапией.
Визуализирующие обследования для стадирования и контроля включают контрастную КТ органов брюшной полости с артериальной и венозной фазами для оценки размеров опухолевого узла, вовлечения верхней брыжеечной и чревной артерий, воротной и верхней брыжеечной вен, выявления метастазов в печени и брюшине, КТ органов грудной клетки для поиска метастазов в лёгких, при спорных ситуациях и необходимости уточнения сосудистых отношений используется МРТ с ангиографическими режимами, динамика по этим исследованиям служит основным объективным критерием эффекта таргетной терапии.
Эндоскопические и ультразвуковые методы включают эзофагогастродуоденоскопию для оценки проходимости желудка и двенадцатиперстной кишки, эндоскопическое ультразвуковое исследование поджелудочной железы и регионарных лимфоузлов с тонкоигольной аспирационной биопсией для морфологической верификации, при механической желтухе и обтурации жёлчных протоков используются эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография или магнитно-резонансная холангиопанкреатография для оценки уровня блока и планирования стентирования, результаты этих обследований определяют доступность ткани для молекулярного профилирования и возможность безопасного начала системного лечения.
Морфологические и молекулярно-генетические обследования включают гистологическое исследование биопсийного или операционного материала с подтверждением аденокарциномы, оценкой степени дифференцировки, инвазии сосудов и нервных стволов, затем выполняется панель молекулярных тестов с анализом герминальных и соматических мутаций BRCA1/2 и PALB2, при возможности исследуются перестройки NTRK, мутация KRAS G12C, амплификация HER2 и другие редкие мишени, результаты формируют молекулярный профиль, на основании которого решается вопрос о применении PARP-ингибиторов, селективных ингибиторов NTRK, KRAS G12C и других таргетных средств.
Функциональные обследования подбираются индивидуально с учётом сопутствующей патологии и планируемой схемы, при выраженной одышке и хронических заболеваниях лёгких исследуется функция внешнего дыхания, при подозрении на кардиальную патологию выполняется ЭКГ и эхокардиография, при хронической болезни почек уточняется скорость клубочковой фильтрации, при выраженных нарушениях углеводного обмена оценивается гликированный гемоглобин, нутритивный статус и индекс массы тела фиксируются при первом визите, чтобы в динамике отслеживать эффекты лечения и качество нутритивной поддержки.
Что важно знать пациентам
Генетическое и молекулярное тестирование опухоли перед целевой терапией
Молекулярный профиль поджелудочной опухоли определяет, принесут ли таргетные препараты реальную пользу, при отсутствии мутаций BRCA1/2, PALB2, перестроек NTRK, KRAS G12C или других мишеней вероятность эффекта от соответствующих таргетных средств минимальна, поэтому тщательное генетическое и молекулярное тестирование позволяет избежать неэффективного лечения, сконцентрироваться на работающих для конкретной опухоли комбинациях и более точно прогнозировать возможный ответ.
Таргетная терапия операцию или химиотерапия?
При локализованных и погранично-резектабельных формах основой лечения остаются хирургическое удаление опухоли и интенсивная химиотерапия, таргетные препараты рассматриваются как поддержка или опция последующих линий при наличии мишеней, при метастатическом процессе таргетная терапия добавляется к химиопрепаратам или назначается после первоначального ответа на платину, поэтому отказ от стандартной химиотерапии в пользу только таргетных таблеток без серьёзных оснований снижает шансы на контроль болезни.
Какие побочные эффекты?
Для PARP-ингибиторов характерны анемия, нейтропения, утомляемость, тошнота, возможные колебания функции печени и почек, селективные ингибиторы NTRK и KRAS могут вызывать диарею, изменение аппетита, мышечно-суставные боли, повышение трансаминаз, при появлении выраженной слабости, одышки, головокружения, стойкой лихорадки, резкого усиления боли в животе, чёрного стула или рвоты с примесью крови, внезапного отёка ноги или боли в груди требуется немедленное обращение к медицинской команде, без ожидания планового визита.
Как легче перенести молекулярно-таргетную терапию?
Во время лечения важно строго соблюдать схему приёма таргетных таблеток, не пропускать визиты на инфузии и контрольные анализы, ежедневно отслеживать характер стула, уровень боли, выраженность слабости, при наличии диабета регулярно измерять глюкозу, поддерживать дробное высокобелковое питание с учётом рекомендаций по ферментной поддержке, избегать обезвоживания и резкого похудания, не начинать новые лекарства и фитопрепараты без согласования с онкологом и гастроэнтерологом, при любых новых или нарастающих симптомах сразу сообщать лечащей команде, так как своевременная коррекция схемы и сопутствующей терапии позволяет сохранить противоопухолевый эффект и снизить риск тяжёлых осложнений.
