Непрерывное внутривенное введение лекарственных препаратов (Химиотерапия средними и малыми дозами препаратов (без стоимости препарата и пребывания на койке)
от 2500 p.
Непрерывное внутривенное введение лекарственных препаратов (Инфузионная терапия в объеме менее 2,5/м2 (за сутки лечения) пациентам при подготовке, проведении и после проведения химиотерапии, без стоимости пребывания на койке)
от 2500 p.
Непрерывное внутривенное введение лекарственных препаратов (Химиотерапия высокими дозами препаратов (без стоимости препарата и пребывания на койке)
от 5000 p.
Непрерывное внутривенное введение лекарственных препаратов (Инфузионная терапия повышенной сложности (в объеме более 2,5/м2 (за сутки лечения) или в сочетании с элементами парентерального питания) у пациентов при подготовке, проведении и после проведения химиотерапии, без стоимости пребывания на койке)
Услуга лечебного сопровождения для пациентов с онкологией — это индивидуальная комплексная помощь, которая может включать:
Лучшиие онкологи
доступ к ведущим специалистам Санкт-Петербурга, которые подберут современные схемы терапии и проконтролируют эффективность лечения на каждом этапе.
Госпитализация или дневной стационар
возможность пройти лечение в комфортных условиях ведущих онкологических центров Санкт-Петербурга.
Персональный протокол лечения
разработка индивидуальной стратегии терапии с учётом типа опухоли, стадии заболевания, генетических особенностей, сопутствующих состояний и истории предыдущего лечения.
Второе независимое мнение
экспертная оценка диагноза и лечебной тактики от ведущих онкологов, позволяющая подтвердить правильность выбранной стратегии, получить дополнительные варианты терапии, избежать ошибок и повысить шансы на успешный результат благодаря объективному профессиональному взгляду стороннего специалиста.
Лучшие специалисты в Санкт-Петербурге с рейтингом 4.5+
Иваненко Андрей Валентинович
Специализация: Нейрохирург
Врачебный стаж: с 1993 года
Где ведет прием: Американская медицинская клиника Адамант на наб реки Мойки д. 78, 21 век на ул Шаврова 26
Короткевич Михаил Михайлович
Специализация: Нейрохирург
Врачебный стаж: с 1993 года
Где ведет прием: Американская медицинская клиника Адамант на наб реки Мойки д. 78
Корзенёв Даниил Аркадьевич
Специализация: Нейрохирург
Врачебный стаж: с 2004 года
Где ведет прием: Американская медицинская клиника Адамант на наб реки Мойки д. 78, ЛОКБ на пр Луначарского 45 к 2
Миллер Артур Владимирович
Специализация: Нейрохирург
Врачебный стаж: с 2016 года
Где ведет прием: Онкологический центр им. Н.П. Напалкова на ул Ленинградская 68а, Март на В.О. Малый пр 54 к 3, СМ-клиника на Дунайском пр 47, Александровская больница на пр Солидарности 4
Стерликова Наталья Владимировна
Специализация: Невролог, Нейрохирург
Врачебный стаж: с 1999 года
Где ведет прием: Долголетие в Крестьянском переулке д 4, Долголетие на Малой Посадской д 7/4
Метастатическое поражение головного мозга представляет собой очаги злокачественных клеток, перенесённых кровотоком или ликвором из первичной опухоли в другой части тела, чаще лёгких, молочной железы, почки, меланомы или кишечника, эти очаги формируются в веществе мозга или мозговых оболочках, вызывают отёк, повышение внутричерепного давления и очаговый неврологический дефицит и требуют комбинированного лечения с участием нескольких специалистов.
Варианты протоколов лечения церебральных метастаз
Нейрохирургическое удаление одиночного или доминирующего метастаза используется при крупном очаге с выраженным масс-эффектом, смещением срединных структур и угрозой вклинения, по данным МРТ с контрастированием и КТ оцениваются размеры, локализация относительно моторной коры, речевых зон и проводящих путей, выбирается доступ с использованием микроскопа, нейронавигации и при необходимости интраоперационного мониторинга, выполняется максимально радикальная резекция в пределах визуально неизменённой ткани мозга, материал направляется на морфологию и иммуногистохимию для подтверждения первичного источника, после заживления раны планируется стереотаксическая или конформная лучевая терапия на ложе резекции и оставшиеся очаги по индивидуальному плану.
Стереотаксическая радиохирургия метастазов головного мозга применяется при ограниченном числе узлов небольшого диаметра, расположенных в функционально значимых или глубинных структурах, где открытая операция связана с высоким риском неврологического дефицита, выполняется фиксация головы рамой или маской, проводится высокоточное МРТ и КТ, по совмещённым изображениям очерчиваются все очаги и критические структуры, затем за одну или несколько фракций подводится высокая доза к каждому метастазу при резком снижении дозы в окружающем веществе мозга, метод часто комбинируется с системной терапией и позволяет достичь локального контроля без краниотомии.
Фракционированная стереотаксическая лучевая терапия используется при метастазах промежуточного размера или при расположении вблизи зрительных путей и ствола мозга, когда однократное высокодозное облучение противопоказано, по данным МРТ и КТ формируется трёхмерная мишень с учётом конфигурации очага и отёка, назначается курс из нескольких фракций с умеренными разовыми дозами, что позволяет подвести биологически эквивалентную высокую суммарную дозу к опухоли и снизить риск некроза мозга и тяжёлых неврологических осложнений, подобные протоколы нередко применяются после частичной резекции или при нескольких близко расположенных метастазах.
Радиотерапия всего мозга входит в арсенал онкотерапии при множественных метастазах, диффузном поражении полушарий и мозжечка, а также при лептоменингеальном процессе, когда число очагов и их расположение не позволяют ограничиться радиохирургией, формируется поле, включающее весь объём мозга с возможным исключением гиппокампальной зоны при соответствующей технике, подбирается фракционирование, сочетающее противоопухолевый эффект с приемлемой нейрокогнитивной токсичностью, после курса оценивается регресс симптомов и динамика по МРТ, такой протокол часто используется как часть паллиативной программы при генерализованном процессе.
Комбинированные программы, совмещающие нейрохирургическое удаление доминирующего метастаза с последующей стереотаксической радиохирургией на ложе резекции и оставшиеся очаги, применяются при олигометастатическом поражении, когда имеется один крупный симптомный узел и несколько малых, на первом этапе устраняется основной источник масс-эффекта, затем в короткие сроки проводится высокоточное облучение операционного ложа и других метастазов, что снижает риск локальных и отдалённых рецидивов в мозге и позволяет избежать облучения всего головного мозга или отложить его.
Системные лекарственные протоколы с использованием таргетной и иммунотерапии включаются при метастазах головного мозга у пациентов с драйверными мутациями или чувствительными к иммунотерапии опухолями, по результатам молекулярно-генетических исследований первичного очага и метастатической ткани подбираются ингибиторы тирозинкиназ, препараты против BRAF, EGFR, ALK и других мишеней, а также комбинации ингибиторов контрольных точек, учитывается способность препаратов проникать через гематоэнцефалический барьер, лечение проводится параллельно или последовательно с локальными методами, интегрируется в общую стратегию контроля над системным процессом.
Протоколы лечения лептоменингеального метастатического поражения включают сочетание системной терапии с интратекальным введением цитостатиков и лучевой терапией на симптомные зоны, при подтверждении опухолевых клеток в ликворе и множественных очагах по МРТ головного и спинного мозга рассматривается установка резервуара и периодические интратекальные введения препаратов, параллельно проводится фракционированное облучение области головного мозга и при необходимости спинного мозга или отдельных корешков, подобные схемы носят преимущественно паллиативный характер и направлены на замедление неврологического ухудшения.
Паллиативные протоколы лечения метастазов головного мозга формируются при крайне распространённом процессе, тяжёлой соматической декомпенсации и выраженном неврологическом дефиците, когда агрессивные комбинации операций, радиохирургии и интенсивной системной терапии уже не соответствуют ожидаемой пользе, в этих схемах акцент делается на коротких курсах фракционированного облучения наиболее симптомных зон, мягких лекарственных режимах с минимальной токсичностью и максимальном развитии симптоматической и паллиативной помощи, чтобы уменьшить головную боль, судороги и другие тягостные проявления.
Помощь онкобольным
Противоотёчная терапия и контроль внутричерепного давления стоят в центре сопроводительного лечения при метастазах головного мозга, особенно при крупных очагах в полушариях и мозжечке, назначаются глюкокортикостероиды в дозах, позволяющих быстро уменьшить перифокальный отёк и снизить давление по клинике и данным МРТ, проводится коррекция водно-электролитного баланса, при выраженном повышении внутричерепного давления используются осмотические диуретики и строгий контроль положения головы и режима активности, при признаках угрожающего вклинения обсуждается срочное хирургическое вмешательство или экстренное облучение, вся схема корректируется по динамике неврологического статуса.
Противосудорожная терапия показана при наличии эпилептических приступов или высоком риске судорог при кортикальных метастазах, невролог подбирает современные противоэпилептические препараты с минимальными лекарственными взаимодействиями с химиотерапией,таргетной терапии и иммунотерапией, дозы титруются до достижения контроля над приступами или значительного уменьшения их частоты, пациент и близкие обучаются распознаванию предвестников, правилам поведения при приступе и необходимости немедленного обращения за медицинской помощью при изменении характера судорог, периодически пересматривается необходимость продолжения терапии после успешного удаления или облучения очагов.
Обезболивание и контроль головной боли, связанных с объёмным влиянием метастатических очагов и повышенным внутричерепным давлением, требуют многоступенчатой схемы анальгезии, подбирается комбинация нестероидных противовоспалительных средств, адъювантных препаратов и при необходимости опиоидов в пролонгированных и быстродействующих формах, учитывается влияние на сознание и когнитивные функции, при локализованной боли в конкретной зоне мозга рассматриваются стереотаксические или фракционированные курсы облучения как дополнительный метод, корректируются сопутствующие факторы, усиливающие боль, включая нарушения сна, тревогу и депрессию.
Ранняя нейрореабилитация и коррекция неврологического дефицита проводятся уже после стабилизации состояния и купирования отёка, реабилитолог и невролог оценивают силу и тонус мышц, координацию, походку, речь и когнитивные функции, формируют индивидуальную программу упражнений, тренировки баланса и самообслуживания, логопед работает с афазией и дизартрией, нейропсихолог занимается восстановлением памяти, внимания и исполнительных функций, программа адаптируется к объёму остаточного дефицита и совмещается с продолжающейся системной терапией, чтобы не прерывать противоопухолевые этапы.
Профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений имеют особое значение, так как сочетание злокачественного процесса, ограниченной подвижности и иногда проводимой гормональной или системной терапии повышает риск венозных тромбозов и тромбоэмболии лёгочной артерии, оценивается индивидуальный риск с учётом локализации метастазов и потенциальной опасности внутримозгового кровоизлияния, используются механические методы профилактики и низкие дозы антикоагулянтов при переносимости, при уже случившемся тромбозе схема антикоагулянтной терапии подбирается по балансу между риском повторного эпизода и риском кровотечения в очаге.
Нутритивная поддержка и коррекция общего истощения проводятся при длительном течении метастатического процесса с сочетанием системной терапии, головной боли, тошноты, нарушений глотания и когнитивных расстройств, нутрициолог оценивает индекс массы тела, уровень альбумина и других белков, разрабатывает план питания с повышенным содержанием белка и энергии, подбирает специализированные смеси, организует дробный приём пищи в периоды меньшей слабости и головной боли, при выраженных нарушениях глотания рассматривается установка зонда и энтеральное питание, программа регулярно корректируется по динамике массы тела и лабораторных показателей.
Психоонкологическая и паллиативная поддержка при метастазах головного мозга учитывает сочетание онкологического диагноза и неврологических ограничений, психоонколог проводит индивидуальные и семейные консультации, помогает обсуждать прогноз, цели лечения и возможные изменения когнитивных функций и самостоятельности, обучает техникам управления стрессом и методам снижения тревожности при головной боли, судорогах и нарушениях поведения, специалист по паллиативной помощи подбирает схемы обезболивания, коррекции сна, тревоги и других тягостных симптомов, помогает организовать уход на дому или в специализированном отделении, социальные службы участвуют в обеспечении технических средств реабилитации и оформлении поддержки для семьи, чтобы максимально сохранить достоинство и качество жизни на всех этапах болезни.
Какие врачи могут быть вовлечены
Нейрохирург участвует при наличии одиночного или доминирующего метастаза, оценивает по МРТ с контрастированием и КТ размеры очага, его расположение относительно двигательной и речевой коры, мозжечка и ствола, принимает решение о возможности радикального или субтотального удаления без грубого неврологического дефекта, планирует доступ с использованием микроскопа, нейронавигации и интраоперационного мониторинга, после операции контролирует заживление раны и ранние осложнения и совместно с онкологами определяет сроки последующего облучения.
Радиотерапевт разрабатывает план стереотаксической радиохирургии или фракционированной лучевой терапии на отдельные метастазы и, при необходимости, на весь головной мозг, по совмещённым данным МРТ и КТ очерчивает мишень и критические структуры, подбирает дозу и фракционирование с учётом риска некроза мозга и когнитивных нарушений, контролирует лучевые реакции и оценивает ответ по контрольным МРТ. Онколог или химиотерапевт, исходя из типа первичной опухоли и молекулярно-генетических характеристик, подбирает системную терапию с учётом способности препаратов проникать через гематоэнцефалический барьер, сочетает таргетные и иммунные препараты с нейрохирургическими и лучевыми методами, последовательно перестраивает схему при появлении новых метастазов или прогрессировании внеголовного процесса.
Невролог ведёт пациента на всех этапах, фиксирует исходный неврологический дефицит, подбирает противосудорожную терапию, контролирует динамику двигательных, чувствительных, речевых и когнитивных нарушений после операции и облучения, помогает отличить прогрессирование метастазов от постлучевых изменений и метаболических нарушений, определяет момент начала и объём реабилитации. Нейрореаниматолог участвует при тяжёлом течении с повышенным внутричерепным давлением, нарушением сознания, дыхательными расстройствами и осложнениями после вмешательств, ведёт пациента в условиях реанимации, управляет седацией, вентиляцией и интенсивной противоотёчной терапией, организует экстренную визуализацию при ухудшении состояния и совместно с нейрохирургом решает вопрос о повторных вмешательствах.
Реабилитолог и логопед занимаются восстановлением двигательных функций, походки, равновесия, самообслуживания и речи после стабилизации состояния, составляют индивидуальную программу упражнений, подбирают технические средства реабилитации и постепенно расширяют физическую активность в согласовании с онкологическим лечением.
Психоонколог и специалист по паллиативной помощи помогают пациенту и семье адаптироваться к сочетанию онкологического и неврологического диагноза, обсуждают цели лечения на каждом этапе, подбирают схемы обезболивания, коррекции сна, тревожности и поведенческих нарушений, помогают организовать уход на дому или в профильном отделении с акцентом на качество жизни.
Какие обследования назначаются
Общие клинико-лабораторные обследования включают клинический анализ крови с оценкой уровня гемоглобина, лейкоцитов с формулой и тромбоцитов, биохимический анализ с показателями функции печени и почек, уровнями электролитов, глюкозы, ЛДГ и белкового обмена, коагулограмму и общий анализ мочи, при планировании системной терапии выполняются исследования на вирусные гепатиты и ВИЧ, эти данные позволяют оценить соматический резерв, спланировать объём хирургического вмешательства и лучевой терапии, подобрать дозы противоопухолевых препаратов и выявить факторы риска осложнений.
К ключевым визуализирующим методам относятся МРТ головного мозга с контрастированием как основной стандарт, позволяющий определить количество, размеры и локализацию метастазов в полушариях, мозжечке и стволе, оценить перифокальный отёк, масс-эффект и смещение структур, а также КТ головного мозга с контрастом, используемая при экстренных состояниях для выявления кровоизлияния, грубой дислокации, гидроцефалии и контроля в раннем послеоперационном периоде, при необходимости могут применяться перфузионные и спектроскопические режимы МРТ для отличия рецидива от радионекроза, а также МР- или КТ-ангиография для оценки состояния сосудов при планировании доступа.
Для стадирования первичного процесса и поиска внеголовных очагов выполняются КТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием или ПЭТ-КТ всего тела, по этим исследованиям оцениваются размеры и расположение опухоли-источника, метастазы в лёгких, печени, костях и лимфоузлах, что определяет общий план лечения и прогноз.
К специализированным обследованиям относятся МРТ спинного мозга с контрастированием при подозрении на лептоменингеальное поражение или метастазы в позвоночных структурах, люмбальная пункция с цитологическим исследованием ликвора при клинических и МРТ-признаках менингеального распространения, ЭЭГ при выраженном судорожном синдроме для уточнения характера эпилептической активности и подбора противосудорожной терапии, нейропсихологическое тестирование для оценки когнитивных функций и планирования реабилитации, а также консультации профильных специалистов с инструментальными исследованиями внутренних органов при симптомах, связанных с системным прогрессированием.
Что важно знать пациентам
Излечимы ли метастазы в мозге?
Наличие метастатического поражения мозга действительно ухудшает прогноз, но не исключает активного лечения, при ограниченном числе очагов и контролируемом системном процессе возможно сочетание нейрохирургии и стереотаксической радиохирургии с хорошим локальным контролем, а при чувствительности первичной опухоли к таргетной или иммунной терапии иногда удаётся добиться уменьшения как внутримозговых, так и внеголовных проявлений болезни, поэтому вопрос о целесообразности и объёме лечения всегда требует индивидуального обсуждения на консилиуме, а не автоматического отказа.
Комплексная тепаия церебральных метастаз
Метастатическое поражение мозга сочетает локальный объёмный эффект и системное заболевание, крупный очаг может быстро привести к сдавлению жизненно важных структур и потребовать срочной операции или радиохирургии, тогда как множественные мелкие метастазы и микроскопические очаги зависят от системной терапии, комбинация нейрохирургии, стереотаксического облучения, лучевой терапии всего головного мозга и лекарственного лечения подбирается так, чтобы сначала стабилизировать наиболее опасные очаги, а затем удерживать общий опухолевый процесс под контролем, при этом учитывается первичная локализация рака, молекулярные особенности и общее состояние.
Какие осложнения?
Особое внимание должны вызывать нарастающая головная боль, особенно усиливающаяся по утрам и в горизонтальном положении, многократная рвота без выраженной тошноты, новые или учащающиеся судорожные приступы, слабость или онемение в руке и ноге на одной стороне, нарушение речи, внезапное ухудшение зрения, эпизоды спутанности сознания, резкое изменение поведения или кратковременные потери сознания, при появлении подобных симптомов у человека с уже известным онкологическим заболеванием необходимо срочно обратиться в стационар или вызвать скорую помощь, поскольку такие признаки могут свидетельствовать о росте очага, кровоизлиянии или резком повышении внутричерепного давления.
Как увеличить эффективность онкотерапии?
Онкопациент и близкие могут улучшить результаты лечения, если строго соблюдают график МРТ и других обследований, не пропускают назначенные курсы облучения и системной терапии, не прекращают препараты самостоятельно при появлении побочных эффектов, а своевременно сообщают о них врачу для коррекции схемы, внимательно следят за изменениями речи, движений, памяти, характера и немедленно информируют команду специалистов о новых симптомах, организуют безопасный быт с учётом риска падений и судорог, поддерживают посильную физическую активность и питание, используют помощь психоонколога и социальных служб, заранее обсуждают с врачами возможные варианты дальнейшего лечения и паллиативной поддержки, чтобы на каждом этапе понимать цель вмешательств и принимать взвешенные решения.